港珠澳大桥澳门口岸泊车转乘计划封闭道路通行许可证申请表

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1、港珠澳大橋澳門口岸泊車轉乘計劃封閉道路通行許可證申請表[香港私家車適用](填寫本申請表前，請先細閱「港珠澳大橋澳門口岸泊車轉乘計劃申請指引」及附於第3頁的「須知事項」。)□如申請封閉道路通行許可證複本，請剔選此方格。本欄不必填寫ThisfieldisnotrequiredDate:________________________InputStaffID:_______________________Applicationapproved:YesNo第一部份：封閉道路通行許可證生效日期(註1)封閉道路通行許可證生效日期______年_

2、____月_____日註1:生效日期必須為申請日起計四個曆月內。建議許可證的生效日期為申請日起計最少12個工作天後，如以郵寄或投遞箱遞交申請，請預留額外二至三個工作天處理申請，以較晚日期為佳。請申請人計劃行程及預留澳門口岸邊檢大樓東停車場泊位時注意。申請人必須確保預留足夠的時間提交申請，以便(須知事項7)在許可證的生效日期之前獲簽發許可證。否則，許可證或會遲於生效日期才獲簽發。獲簽發的許可證有效期為12個月，申請人在遞交申請時，須同時繳交所擬申請許可證每張每年540元的費用。第二部份：申請人及車輛資料申請人資料[申請人必須是登記車主](

3、註2)申請人姓名(英文)(中文)(註3)性別男／女*聯絡手提電話身份證明文件號碼(註4)香港正式駕駛執照號碼(香港身份證/護照號碼)(註5)地址(註3)電郵地址車輛資料香港車輛登記號碼登記車主姓名/公司名稱車主身份證明文件號碼(香港身份證/護照號碼或公(註3)聯絡手提電話(註4)司註冊號碼)第三部份：司機資料[不可多於兩名。若申請人為個人，司機（一）必須是申請人本人。若申請人為公司，司機（一）必須(註2)是代表該公司在本申請表簽署的獲授權人士。司機（二）（如有的話）必須簽署聲明書（見第6頁「指定司機聲明書」樣本）。]司機(一)姓名(英文

4、)(中文)(註3)性別男／女*聯絡手提電話(註4)身份證明文件號碼(註4)香港正式駕駛執照號碼(香港身份證/護照號碼)所屬國家／地區出生日期(註5)地址(註3)電郵地址司機(二)姓名^(英文)(中文)(註3)性別男／女*聯絡手提電話(註4)身份證明文件號碼(註4)香港正式駕駛執照號碼(香港身份證/護照號碼)所屬國家/地區出生日期(註5)地址(註3)電郵地址TD.621B(6/2018)第1頁註2︰如登記車主為有限公司，請填寫代表該公司在本申請表簽署的獲授權人士的姓名。獲授權人士必須是本申請表第三部分的司機（一）。該公司必須夾附授權書（樣

5、本見第5頁）。註3：內地政府將以手機短訊或電郵形式聯絡你有關備案事宜（包括發出備案許可）。為避免收不到相關信息，請確保該等資料準確。註4：如申請車輛以個人名義登記，用作車輛登記及申領駕駛執照的身份證明文件必須相同。註5：本署會把申請結果及封閉道路通行許可證（如獲批准）寄往上述地址，但不會就本欄填寫的資料更改本署紀錄。如你向運輸署提供的登記的地址有所更改，請在該變更後72小時內以運輸署表格「更改個人資料或車輛資料通知書」（TD559）（連同地址證明），將有關變更通知運輸署署長，並提交有關改變的證明。*請刪去不適用者^如適用則請填寫第四部份

6、：聲明1.據本人所知，以上填報及提交的各項資料均屬詳盡確實。本人明白，如故意提供失實資料，根據香港法例第374章道路交通條例第111條（第3款）的規定，本人可被檢控，一經定罪，可被罰款港幣5,000元及監禁六個月。2.本人已閱讀本申請表內“有關個人資料的說明”，並同意香港特別行政區政府有關部門向運輸署署長提供在該些部門執行職務期間獲得任何有關本人違反港珠澳大橋澳門口岸泊車轉乘計劃的規定及其他香港法律的資料或記錄。3.本人（即上述第二部份所填寫的獲授權人士）已獲上述公司（登記車主）正式授權，代表其提交並簽署本申請表。4.本人明白港珠澳大橋

7、的主橋位於內地水域，(a)按屬地原則將根據內地法律管理，內地政府有需要取得有關車輛及司機的基本資料作備案，以及發出電子臨時車輛牌證及臨時駕駛許可。本人同意運輸署向內地政府提供本人在運輸署紀錄內的車輛及個人資料（載於「須知事項」第13項）作內地備案預審；及(b)應內地政府要求，本許可證所限核車輛不得運載國家標準《危險貨物品名表》內所列入的任何危險貨物。同時，應內地政府要求，本人謹作出以下聲明：一、本人申請臨時入境許可，將如實提交有關材料和反映真實情況：1.本人身體條件符合中華人民共和國機動車駕駛證申請條件。本人不具有器質性心臓病、癲癇病、

8、美尼爾氏症、眩暈症、癔病、震顫麻痺、精神病、癡呆、影響肢體活動的精神系統疾病等妨礙安全駕駛疾病，及三年內有吸食、注射毒品行為或解除強制隔離戒毒措施未滿三年，或者長期服用依賴性精神藥品成癮未戒除的情況；2.本