五级师承考核表

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1、附件1山东省五级中医药师承教育工作跟师学习笔记本管理单位：指导老师姓名：继承人姓名：记录时间段：5目录跟师时间病房/门诊内容备注5日期阳历阴历节气地点天气情况跟师笔记内容（包括指导老师面授的系统论述或只言片语；指导老师的典型案例；继承人应用老师经验的诊治案例；与老师的讨论内容；继承人的自身体会等。）5附件2山东省五级中医药师承教育工作经典学习笔记本管理单位：指导老师姓名：继承人姓名：记录时间段：5目录学习时间集中/自学学习书目及内容备注511日期阳历阴历学习书目学习笔记内容1111附件3山东省五级中医药师承教育工作跟师每月心得起止时间：年月日至年月日继承人姓名指导老师

2、姓名本月跟师临证（实践）主要病种（内容）：本月跟师心得体会（要求理论联系实际，不少于1000字。可附页）签名：年　　月　　日指导老师批阅意见：签名：年　　月　　日11附件4山东省五级中医药师承教育工作经典学习心得起止时间：年月日至年月日继承人姓名指导老师姓名著作名称、读书篇数：心得体会（要求理论联系实际、有分析。可附页）签名：年　　月　　日指导老师批阅意见：签名：年　　月　　日11附件5山东省五级中医药师承教育工作医案记录（跟师□独立□）患者姓名：性别：出生日期：就诊日期：初诊、复诊发病节气：主诉：现病史：既往史：过敏史：体格检查：辅助检查：中医诊断：证候诊断：西医诊

3、断：治法：处方：复诊：心得体会：签名：年月日指导老师评语：签名：年月日11附件6山东省五级中医药师承教育工作平时考核表继承人姓名：指导老师姓名：起止时间　年　月　日至　年　月　日跟师日期（上午/下午）病房/门诊跟师日期（上午/下午）病房/门诊跟师日期（上午/下午）病房/门诊本月跟师天数：天导师签名：门诊部负责人（科室主任）签字：独立临床日期病房/门诊独立临床日期病房/门诊独立临床日期病房/门诊本月独立临床实践天数：天科室主任签字：管理单位审核意见：负责人(盖章)：年月日注：１、该表由继承人如实填写，每月由管理部门审核存档；２、“跟师日期”和“独立临床日期”均要求填写具

4、体日期，须注明上午或是下午。11附件7山东省五级中医药师承教育工作学习档案管理单位：指导老师姓名：继承人姓名：继承时间段：17目录序号项目份数起止页码备注1平时考核表2每月心得3临床医案跟师医案独立临床医案4经典理论学习心得四大经典专科著作5发表论文及论著6在研课题情况7年度考核表8其它注：1、本学习档案每半年为一时间段，按目录顺序装订后归档；2、发表论文及论著提供封面和论文复印件；3、在研课题情况提供年度进展报告。17附件8山东省五级中医药师承教育工作阶段考核表年月日继承教学内容继承教学形式继承教学地点指导老师单位继承人单位考核时间自年月日至年月日（半年）。应跟师天

5、数实际跟师天数独立实践天数缺勤原因教学计划完成情况（如未能完成，需说明理由）：主要继承成绩（包括经验整理、论著发表/出版情况及科研成果等）：17指导老师对继承人本阶段学习情况的评语：指导老师签名：年月日带教单位考核意见（包括：本阶段继承教学实施情况的总体评价，对指导老师的带教态度，继承人的学习态度、工作态度，继承教学质量和效果等作出评议。并对阶段考核是否合格提出明确意见）:负责人（签章）：（单位盖章）年月日17附件9山东省五级中医药师承教育工作年度考核表继承人学习情况继承人姓名单位实际进岗时间跟师临床时间天独立临床时间天跟师记录篇临床医案份学习心得份论文撰写篇其中国外

6、公开期刊篇，国内公开期刊篇，其他期刊篇，未发表篇。科研立项项（其中省部级项，地市级项）成果获奖项（其中省部级项，地市级项）学习进修情况指导老师带教情况指导老师姓名单位每周平均带教时间天病案批阅份月工作记录批阅份批阅心得体会份带教津贴是否足额发放是否经费使用情况本年度共拨付经费万元，单位匹配万元使用情况：17带教单位意见负责人（签章）：（单位盖章）年月日县级卫生行政部门意见负责人（签章）：（单位盖章）年月日市级卫生行政部门意见负责人（签章）：（单位盖章）年月日省中医药管理局意见负责人（签章）：（单位盖章）年月日17