中南医院基本医疗保险住院费用控制方式研究

《中南医院基本医疗保险住院费用控制方式研究》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。

1、亟±堂僮诠奎缝墨摘要定额结算制度下医保机构将基金平衡的价格风险转嫁给了定点医院。定点医院必须将实际人均住院费用控制在定额指标范围内，实现定额指标利用效率的最大化目标，才能化解风险并实现其合理的利润水平。中南医院原有的处理的这一问题的方式是由医院承担价格风险，医院与科室之间按实结算。这种结算办法的制度缺陷是；科室及其医生与患者的合谋行为、方案本身的收益小于方案实施的成本以及难以持续实现定额指标利用效率最大化目标。此外，按实结算的事后费用审核机制激化了科室与医院之间对合理医疗费用界定的争议、以及医保拒付风险最终由医院转嫁给科室的矛盾。因此按实结算方案难以在实际中应用。按实结算的按服务

2、项目付费方式导致医保费用的严重超支就是其在实际应用中弊端的集中体现。为了克服按实结算的制度缺陷劳化解医院与科室之间的矛盾，中南医院采用分科定额结算管理办法，将医保机构制定的定额指标分解为各个科室的定额控制指标，医院与科室之间按照科室的定额控制指标进行结算。实际费用超出定额指标部分主要由科室承担，实际费用低于定额指标的余额由科室自由支配。该管理办法采用微积分原理使科室实际发生费用逼近科室分科定额、控费实施主体与控费责任集于一体，调动了科室控制医保病人医疗费用的积极性和主动性，是一种较好的费用控制的制度设计。分科定额结算管理办法在中南医院实施的实践结果分析表明：在宏观方面，医院医保收

3、入呈现大幅度增长，病人满意度一直居全省第一，医保工作成效显著，其拒付费用在全省连续几年为最低；在微观方面，科室实际人均住院医疗费用向医院总的定额指标值7200线靠拢，科室实现了定额指标利用效率最大化的目标。关键词：医保住院费用，中南医院，按实结算，定额结算制度，分科定额结算管理亟主堂逵途塞擅要AbstractUnderthesystemofthequotaseRlementofthehospitalizationfeesinthebasicmedicalinsurance．theinstituteofmedicalinsl／rancetransfersthepriceriskof

4、thebalanceoftheinsurancefundstotheassignedhospitals．Inordertorealizethereasonableprofittheassignedhospitalsmustsolutetheriskandmaximizethequotaindex．CentralSouthHospitaltookthewayofsettlementaccordingtopracticalfeeswithitsclinicaldepartmentsbefore．Thelimitationofthiswaywere：collusionbetweenth

5、eclinicaldepartmentsandpatients，theearningofprojectlessthantheCOst,andthegoalofthemaximumofthequotaindexcall’tlastslong．Furthermore．post-auditingofsettlementaccordingtopracticalfeesmayworsentheconflictsbetweenthehospitalandtheclinicaldepartments，suchasthedisputeonthedefinitionofthereasonablem

6、edicaltreatmentandtheriskofreiectionofthemedicalinsurancetransferredtotheclirticaldepartmentsfinally．Sothesettlementaccordingtopracticalfeesishardtobeapplied．Itspracticalshortcomingconcentredontheseriousoverspendofthequoteindex．Inordertoconquersuchconflic招betweenthehospitalanditsclinicaldepar

7、tments，CentralSouthHospitalistakingthewayofthequotasettlementdividedintosectionofficesnow．Thissettlementwayhasthequotaindexestablishedbytheinstituteofmedicalinsurancedecomposedintosecondaryquotaindexesofclinicaldepartments．111ehospitalwillset