建设工程质量专项检测机构_25898.doc

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1、附件7建设工程质量检测机构备案登记表机构名称：填报日期：年月日广西壮族自治区住房和城乡建设厅制5填表须知一、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，要求字迹工整，不得涂改。二、本表第一至第七部分由申请人如实逐项填写，如遇没有的项目请填写“无”。三、本表一律使用中文和阿拉伯数字填写。四、申请时需要提供的材料：（一）工商营业执照原件及复印件；（二）与所申请检测备案范围相对应的计量认证证书原件及复印件，申请基坑、边坡支护监测、在建或既有建（构）筑物可靠性评定、桥梁检测、建筑智能检测备案的，还须提供中国

2、合格评定国家认可委员会颁发的实验室认可和检查机构认可证书原件及复印件；（三）全部办公和试验场所房产证明或不少于3年的租赁证明（包括房产出租方的产权证明）原件及复印件；（四）设备清单、购置合同及计量检定证书原件及复印件，设备购置发票复印件；（五）企业资信证明及股权设置情况证明原件及复印件；（六）法定代表人、企业负责人、技术负责人及质量负责人任职文件、学历证书、职称证书、身份证原件和复印件及其个人工作简历及相关证明材料，检测技术人员名册及相应劳动合同、社会保险证明、身份证、学历证书、职称证书、执业资格证书、岗

3、位证书原件及复印件等有关证明和资料；（七）检测机构质量管理体系文件及内部管理的各项规章制度等资料；（八）上述材料的电子文档（证书证件提供扫描版，其他材料提供WORD或EXCEL格式目录清单）。五、本表可在广西建设网（www.gxcic.net）下载，如需加页，应用A4型纸。六、本表一式四份，自治区住房和城乡建设厅、自治区建设工程质量安全监督总站、当地建设行政主管部门、申请备案人各存一份。5一、检测机构法定代表人声明本人（法定代表人）(身份证号码)郑重声明，本机构填报的《建设工程质量检测机构备案登记表》及附

4、件材料的全部内容真实，无隐瞒、无虚假内容。否则，本机构和本人愿意接受建设行政主管部门及有关部门依法给予的处罚。检测机构法定代表人：（签名）（机构公章）年月日5二、机构基本情况机构名称设立时间机构地址联系电话邮政编码传真电子邮箱工商营业执照注册号发证机关计量认证证号发证机关法定代表人职务职称技术负责人职务职称在编人员总数专业技术人员数中级职称人数高级职称人数仪器设备总台（套）数仪器设备固定资产原值（万元）工作面积（m2）房屋建筑面积（m2）备案检测业务内容室内环境检测□建筑物附属设备安装工程检测□基坑、边坡

5、支护监测□在建或既有建（构）筑物可靠性评定□桥梁检测□建筑节能检测一级□二级□建筑智能检测□施工机具检测□法定代表人签字：（公章）年月日注：在所申请备案的检测业务内容的“□”内打“√”。5三、法定代表人基本情况姓名性别出生年月像片职务职称学历何时/何校/何专业毕业检测工作年限办公电话移动电话工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职、受过何种奖励或处分本人签字：年月日5四、技术负责人基本情况姓名性别出生年月像片职务职称学历何时/何校/何专业毕业检测工作管理年限办公电话移动电话工作简历由何年何

6、月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职、受过何种奖励或处分本人签字：年月日5五、检测类别、内容、具备相应注册工程师资格人员情况共页第页检测类别检测内容具备注册工程师资格人员情况姓名资格证书号注册单位名称职称专业学历检测年限印章备注6六、专业技术人员情况总表共页第页序号姓名性别年龄职务学历专业职称身份证号码从事检测工作类别从事检测工作年限社会保险证号8七、主要仪器设备（检测项目）及其检定/校准一览表共页第页检测项目主要仪器设备名称/型号/规格技术指标检定/校准机构有效日期自检/校项目自检/校规范名称及编号

7、备注（比对情况）测量范围准确度等级/不确定度8当地建设行政主管部门意见负责人签字：（公章）年月日专家组现场核查意见人员：设备：环境：管理水平：技术水平：综合意见：组长：组员：年月日自治区建设厅备案处理意见：负责人签字：（公章）年月日资质（备案）证书编号8