电子病历质量控制系统的设计与实现

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1、大连理工大学专业学位硕士学位论文大连理工大学学位论文版权使用授权书本人完全了解学校有关学位论文知识产权的规定，在校攻读学位期间论文工作的知识产权属于大连理工大学，允许论文被查阅和借阅。学校有权保留论文并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版，可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印、或扫描等复制手段保存和汇编本学位论文。学位论文题目：作者签名：导师签名：大连理工大学学位论文独创性声明作者郑重声明：所呈交的学位论文，是本人在导师的指导下进行研究工作所取得的成果。尽我所知，除文中已经注明引用内容和致谢的地方外

2、，本论文不包含其他个人或集体已经发表的研究成果，也不包含其他已申请学位或其他用途使用过的成果。与我一同工作的同志对本研究所做的贡献均已在论文中做了明确的说明并表示了谢意。若有不实之处，本人愿意承担相关法律责任。学位论文题目：作者签名：大连理工大学专业学位硕士学位论文1绪论1．1研究背景和意义在信息技术飞速发展的今天，不断深化的医院管理正在向现代化、科学化、数字化方向迈进，而深化管理的核心内容则是医疗质量管理，其中病案质量管理则是最重要的也是重点和难点的工作，这使得医院电子病历系统(ElectronicMedicalRecordSystem，简称

3、EMR-S)工程的建设刻不容缓，通过电子病历系统实现关键医疗信息的共享，已经成为医疗卫生行业的发展趋势，同时也成为了医院信息化的核心。在医疗机构内部，电子病历(ElectronicMedicalRecord，简称EMR)是指以电子化方法和计算机设备采集、存储、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录Ⅲ。它是以病人为中心的信息集成与相关服务，包括传统的门诊、住院病历，还包括各类检查、检验报告以及各类影像等多媒体信息。电子病历至少应具备三个内涵：一是包含了病人的完整信息并能进行共享；二是能提供医疗提示和报警；三是能提供资料库支持。电子病历在病历质量

4、的监控管理，提高医疗质量，病历的智能化，l临床决策支持等方面高于手写的纸张病历圆。实现电子病历首先就要实现电子病历系统，电子病历系统包含了病人各类医疗信息的采集、集成和展现，还包括丰富的医学知识与智能化辅助医疗服务。电子病历系统由于其自身与传统手写病历巨大的差异，也给以病历为载体的医疗质量管理带来了新的挑战口3。山东大学齐鲁医院原有的医院信息系统中的电子病历管理主要存在三大问题：一是进行事后质量管理控制或部分(抽样)质量管理控制，管理控制效果差；二是检查主要针对病历书写格式是否完整等一般性质量问题，很多影响医疗质量的深层次问题不能检查出来；三是

5、病历质量问题检查出来后，往往病人已经出院，只能对“生产"问题病历的医务人员进行考核处罚，也很难达到持续改进的目的。本文研究的电子病历质量控制系统(ElectronicMedicalRecordQualityControl以下简称EMRQC)，就是要把病历质量管理由原来的事后控制，提高到过程质量控制；把原来的简单的病历书写质量控制，提高到真正的医疗质量控制H，。电子病历质量控制系统，是把电子病历系统与医院基础管理系统、护理管理系统、手术麻醉管理系统、CIS、LIS、RIS、PACS等医院信息管理系统的信息进行整合、综合分析，实现对电子病历的全面的

6、智能化监控管理，为解决深层次的病历质量问题提供了自定义、自扩展平台，医院医务管理、质控管理部门可自行设置监控内容，使病历质量控制管理具有持续改进能力，支持医院强化质量管理，防范医疗缺陷，提高医疗质量哺1。打破了传统的病历质量检查模式，使病历质量控制达到了前所未有的高度。通过本研究逐步实现齐鲁医院电子病历信息的现代化、数字化管理：(1)提高医务人员处理病历内容信息的质量和质控人员审核管理病历的工作效率。(2)促使医务人员严格规范医疗活动、严谨处理医疗事务。(3)缩短医务人员书写病历文书、查阅医疗文件的时间。(4)提高医疗质量，减少差错；优化工作流

7、程，提高工作电子病历质量控制系统的设计与实现效率。(5)为临床科研及医疗管理提供基础数据。(6)利用高质量的病历为病人提供可靠安全的医疗服务。总之对提高医院的病历质量管理水平、协助临床医生规范高效地进行病历书写和为病人提供高质量的医疗服务具有重要的实用价值哺1。1．2国内外应用研究现状分析20多年来，国外许多发达国家在电子病历的研究方面成立了专门的研究机构，把电子病历作为一个重点课题来研究，组织相关的医疗单位进行实施和普及。目前特别重视在发展临床信息系统方面把防止医疗差错、提高医疗质量目标放在首位。把计算机化的医生医嘱录入系统(Computer

8、izedPhysicianorderEntry，简称CPOE)应用放在首位。(1)美国的医疗机构更是注重在临床信息系统中较多的结合合理用药、临床路径、