01内科 学习内容整理版本1

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1、见习内科组呼吸呼吸系统总论诊断：1）病史：①吸烟史②职业史及毒物、传染病接触史③长期服药史（博莱霉素、胺碘酮肺纤维化，ACEI顽固咳嗽，β阻支痉）④家族史2）症状：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难3）体征：视、触、叩、听4）检查：①血、痰、胸水、皮试；②影像学：X片首选，CT查心后病变、MRI查纵膈内病变、B超查胸水③肺功能④支气管镜检（+活检=TBLB）机械通气治疗的适应征机械通气治疗的相对禁忌症：①频率：f＞3orf＜1/3①大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭；②潮气量：VT＜1/3②伴有肺大泡的呼衰；③生理无效腔：VDp/VT＞0.6③张力性气胸；④肺活量：VC＜10~15

2、ml/kg④心梗继发呼衰。⑤PaCO2＞70mmHg，神志不清⑥PaO2＜40mmHg，pH＜7.20COPD慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种进行性发展的不完全可逆的气流限制，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。危险因素：1）环境因素：吸烟、职业性粉尘和化学物质、空气污染、感染、社会经济地位2）个体因素：抗α1胰蛋白酶缺乏、支气管哮喘和气道高反应性病因：慢支和肺气肿是引起COPD的最常见疾病病理：中央气道损伤、外周气道阻塞、肺实质破坏、肺血管增厚病生：慢性咳嗽咳痰（粘液高分泌，纤毛失调）→呼吸困难（肺通气障碍）→低氧高碳酸血症（肺换气障碍）临表：1）病史：吸

3、烟史（长期大量）、职业性和环境有害物质接触史、家族史、好发年龄和季节2）症状：①慢性咳嗽：首发，初起晨重②咳粘液痰:合并感染时有脓性痰③呼吸困难：标志性症状。早期仅于劳力④喘息和胸闷：不特异⑤其他症状：晚期常有体重下降、食欲减退、精神抑郁和/或焦虑慢性咳嗽（首发，晨重）→咳粘液痰→呼吸困难（标志性）→喘息胸闷（非特异）→纳差体减3）体征：①视、触诊：胸廓形态异常，桶状胸，呼吸浅快，紫绀②叩诊：过清音③听诊：平静呼吸可闻干性啰音，两肺底或其他肺野可闻湿啰音，心音遥远4）并发症：气胸、呼衰、肺心病、消化道出血、恶性心律失常、猝死、感染性休克检查：1）X线：胸廓饱满，肋骨变平，肋间隙增宽

4、，肺野透亮度增加，肺野周围肺文理稀少，横膈降低，心脏悬垂狭长2）肺功能：FEV1/FVC＜70%——轻度（敏感）FEV1%预计值——中重度气流受限良好指标3）血气分析：低氧血症，呼衰标准：PaO2＜60mmHg或伴PaCO2>50mmHg，呼吸性酸中毒4）其他：血常规、血沉、CRP、痰培养等诊断：临床表现、体征+肺功能（金标准）鉴别诊断：1）支扩：慢性咳嗽、咳大量脓痰，反复咯血，反复肺部感染，固定持久的湿罗音+典型的影像学表现，肺CT确诊。2）支哮：过敏史哮鸣音支气管激发试验BPT（+）和舒张试验BDT（+）3）CHF：粉泡痰4）肺结核：咯血，午后低热，盗汗、纳差、消瘦。PPD

5、，T-SPOT试验。治疗：缓解症状，防止并发，阻止恶化，减少死亡1）稳定期：管、痰、氧、支、糖……①教育管理：戒烟是重点②支扩剂：β2激动剂——短效（沙丁胺醇、特布他林），长效（沙美特罗、福莫特罗）；抗胆碱药——短效（异丙托溴铵），长效（噻托溴铵）茶碱类——需要缓释联合用药：β2激动剂+抗胆碱药③长期吸入糖皮ICS：联用β2激动药，如ICS+LABA59见习内科组④祛痰药⑤长期氧疗（LTOT）：适于休息时PaO2≤55mmHg者（肺动脉高压、RHF、PV者70mmHg），使PaO2≥60mmHg或SpO2＞90%⑥其他：康复治疗、外科手术、情感支持关键点：阶梯治疗，支扩为主，慎用G

6、C，结合康复I级II级III级IV级FEV1/FVC＜70%FEV1%预计值＞80%50~80%30~50%＜30%或呼衰治疗方案①短效支扩，按需治疗②长效支扩，规律治疗③GC应急，吸入治疗④长期氧疗，考虑手术1）急性加重期：抗、通、氧、支、糖评估：患者的呼吸困难、咳嗽和/或咳痰在基线水平上加重，需要调整原治疗方案PEF<100L/minorFEV1<1.0L→提示严重加重PaO2<50&PaCO2>70mmHg&pH<7.30→提示致命性发作院外治疗：支扩剂量↑，增加使用抗胆碱能药物，严重者大剂量雾化治疗（如异丙托溴铵+沙丁胺醇），考虑全身GC，抗生素治疗院内治疗：确定加重的原因

7、，最常见为感染④FEV1FVCFEV1/FVCRVTLC阻塞性—↓↓↓↑↑限制性↓—↓—↑—↓↓①控制性氧疗：及时复查动脉血气②支扩剂：较大剂量雾化吸入，合并使用抗胆碱能药物+β2激动剂③糖皮：支扩剂基础上，短期大量（10-14d为宜）④抗生素：合理选择⑤机械通气：无创优先⑥其他：防治并发症2）外科治疗：肺大泡切除术、肺减容术、肺移植术，只适用于少数特殊指征的患者肺心病概念：慢性肺病（尤COPD）→反复感染+低氧血症→肺血管收缩→肺循环高阻→肺动脉高压→右室大→右心衰