武威职业学院家庭经济困难学生认定申请表

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1、武威职业学院家庭经济困难学生认定申请表专业：班级：学号：姓名性别民族宿舍电话手机号码电子邮件家庭人口数生源类别□城镇□农村家庭人均月收入家庭住址（详细）邮政编码身份证号家庭电话班主任姓名班主任电话辅导员姓名家庭成员情况填写说明：此栏中不用填写本人信息。家庭成员的职业若为农民，“工作单位”填写“务农”。“学费/年”一栏仅学生填写，填入每年需缴纳的学费和住宿费。“年收入”为已工作家庭成员的实际纯收入，若为学生则不填写。与本人关系姓名年龄现工作（学习）单位年收入学费/年（含住宿费）是否患病及所患疾病名称家庭经济重大支出情况家庭经济状况描述自律承诺为确保学校合理分配资助资源，

2、本人承诺，此份申请表所填信息完全属实，如有虚假信息，则无条件退还入学以来所获所有无偿资助。学生本人签字：年月日请双面打印！项目家庭经济困难情况学生选择辅导员审核A类情况A1.孤儿且无“有固定收入亲友”资助，烈士子女、优抚家庭子女□□A2.父母双方或一方长期患有重病丧失劳动能力的□□A3.单亲或父母离异且未再婚，无固定工作，缺少经济来源的□□A4.学生家庭所在地区发生不可抗力重大自然灾害或突发性灾祸，造成家庭经济困难的□□A5.其它无经济来源支持正常学习的学生□□B类情况B1.孤儿，有“有固定收入亲友”资助□□B2.家庭成员中有两个以上（含）正接受非义务教育，支付学费困

3、难的□□B3.单亲或父母离异导致家庭经济收入明显下降，支付学费困难的□□B4.家庭收入低于当地居民最低生活保障线，持有农村特困户、城镇低保户证书的；□□C类情况C1.父母一方或双方下岗(失业)，导致家庭经济困难的□□C2.家庭成员因患重大疾病需支付大额医疗费用，造成家庭经济困难并持有医院病历的□□C3.家庭因突发性变故造成人身及财产重大损失的□□C4.家庭所在地遭遇自然灾害,支付学费困难的□□C5.其它情况导致家庭经济困难的□□评定结果A.特别困难B.比较困难C.一般困难D.不困难量化测评结果经量化分类，该生的家庭经济困难认定等级可能为。辅导员签名：民主评议结果经民主

4、评议，认为该生家庭经济困难认定等级应认定为。班主任签名：辅导员签名：公示后结果经公示，确定该生家庭经济困难认定等级为。辅导员签名：系（部）书记签名：年月日学院意见经学生资助工作领导小组审核确认，该生家庭经济困难认定等级为。（公章）年月日请双面打印！