调查问卷案例1：中学心理文化适应2

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1、问卷编号全国教育科学“十五”规划国家级课题中学生，《理与学习适应调查同学：您好！我们是中央民族大学教育学院的人员，正在进行科研课题的调查。您是本调查的理想对象，您的意见和建议对研究具有重要意义。本问卷不要求写出您的姓名和学校，只用于研究性的统计分析，故请您如实回答。本次调查大约需要20分钟。请对每一题逐题回答。你的第一印象更具有价值，每个题目只需阅读一次。下面多数题目为选择题，所列选项本身无对错之分，只是表明可能的情况。请将最符合您自己感受的答案的数字番号填在（）中。每个（）中只能填一个答案。若无完全符合您的答案，请选较接近您

2、感受的答案。少数题目没有列出选项，请将您答案简要写在题后的_上。为了尽量减少麻烦您，我们为您准备了一个写好地址、贴好邮票的信封。您填完以后，只需将它放进信封，封好口，投入邮筒就行了，请一定在9月25日之前填好寄出。"衷心感谢您的支持与合作!。中央民族大学教育学院课题组主持人常永才教授现在请您从下页开始答题……1、您年龄周岁2、3、4、5、6、7、8、性别（）：民族（）：您的户籍（您校属于（①男②女①汉族②少数民族）:①农村户口②城镇户口）:①普通中学②重点中学您现在（）年级：①初中1年级②初中2年级您家目前在（）；您校位于（）

3、:①乡镇②县城您父亲的受教育程度（）：母亲的受教育程度（①文盲②小学③初中④高中或中专③高中1年级④高中2年级③地区级城市④省会城市⑤北京）⑤大专⑥大学（含本科和研究生毕业）9、目前您父亲职业属于下列第（）类；您母亲职业属于下列第（）类①简单工作类：农、牧民，工人，餐饮业服务人员，小商店店员，建筑工人，清洁工…②技术性工作类：技术员，厨师，木匠，理发，裁缝…③办公室工作类：政府机关人员，公司职员，秘书，…④专业人员类：教师，医生，律师，科研人员,大企业主管…⑤目前无工作：失业，退休…10、（1）您家经济条件在当地属于（）:（2

4、）目前父母在城里打工吗？（）⑥其他（请说明）一.①很富②较富③一般④较穷⑤很穷①父母都打工②父亲打工③母亲打工④都未打工11、您父母是否支持您上学（）:①父母都支持②母亲支持,父亲不支持③父亲支持，母亲不支持④父母都不支持12、(1)(2)(3)(4)(5)您在多大程度上同意或不同意下面的说法？我能维护我自己的利益（）：①完全不同意我将来的发展取决于我自己（）：①完全不同意我决心要做的事，我都能做成（）：①完全不同意我之所以得到自己想得到的东西，全是由于自身努力①完全不同意我能决定我生活中要发生的事（）：①完全不同意②基本不同

5、意③难说④基本同意⑤完全同意②基本不同意③难说④基本同意⑤完全同意②基本不同意（•③难说④基本同意⑤完全同意1）•②基本不同意③难说④基本同意⑤完全同意②基本不同意③难说④基本同意⑤完全同意（6）我定计划时，我确信我能实施这个计划（）：①完全不同意②基本不同意③难说④基本同意⑤完全同意13、下面说法多大程度上符合你对自己的看法？(1)总体来说，我对自己感到满意（):①很不符合②基本不符合③难说④基本符合⑤很符合(2)我常觉得自己毫无是处（）：①很不符合②基本不符合③难说④基本符合⑤很符合(3)我觉得自己具备一些好品质（）■■

6、①很不符合②基本不符合③难说④基本符合⑤很符合(4)我能像大多数人一样把事做好（):①很不符合②基本不符合③难说④基本符合⑤很符合(5)我觉得自己值得自豪的地方不多():①很不符合②基本不符合③难说④基本符合⑤很符合(6)我确实经常觉得自己没用（）：①很不符合②基本不符合③难说④基本符合⑤很符合(7)我觉得我是有价值的人，至少跟他人一样有价值（）):①很不符合②基本不符合③难说④基本符合⑤很符合(8)我但愿我能更加自尊（）：①很不符合②基本不符合③难说④基本符合⑤很符合（9）总体上我倾向于认为自己是个失败者（）：①很不符合②基

7、本不符合③难说④基本符合⑤很符合(10)我对自己持积极肯定的态度（）：①很不符合②基本不符合③难说④基本符合⑤很符合(11)我生活的很多方面接近我的理想（）:①很不符合②基本不符合③难说④基本符合⑤很符合(12)我的生活状况很棒（）：①很不符合②基本不符合③难说④基本符合⑤很符合(13)我对自己的生活满意（）：①很不符合②基本不符合③难说④基本符合⑤很符合(14)到目前为止，我得到了想从生活中得到的所有重要东西（）：①很不符合②基本不符合③难说④基本符合⑤很符合(15)即使我能再活一次，也不会对自己作任何改变（）：①很不符合②

8、基本不符合③难说④基本符合⑤很符合4、请在每个描述后面的选项中，选出最符合你个人情况的答案。(1)目前我喜欢上学（）：①很不符合②基本不符合③难说④基本符合⑤很符合(2)课堂上我难以集中注意力（）：①很不符合②基本不符合③难说④基本符合⑤很符合(3)早上进学校时，我总感到不乐