桂枝类方的方义及应用

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1、桂枝类方的方义及应用□作者:陈瑞春导读：柯韵伯先生谓桂枝汤为仲景“群方之魁：其组方严谨，又暗藏深刻的医理，故用之临床加减灵活。本文陈瑞春先生条分缕析了桂枝汤类组方医理，详细阐述了桂枝汤类兼证以及变证，又结合临床医案具体展示其用法。深度好文，值得一看。《伤寒论》中的桂枝汤类方，仅只冇19味药而演变为20余方，可见仲景组方的原则性和灵活性。通过桂枝汤类方的讨论，可以进一步体现“辨证施治”的特点。现就桂枝汤类方的若干问题，作一•粗略的归纳和探讨。一、桂枝汤概说桂枝汤方是山桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣五味药所组成。论其性味，桂枝性温味辛甘，芍药性微寒味苦酸，廿草炙用性微温味甘，生姜性温味辛，大枣性

2、微温味林，诸药合用具有辛甘苦酸四味，是调和营卫、滋阴和阳的良方。论其组织，桂枝汤是由两队药所组成,桂枝配甘草入牛.姜，辛甘温养阳气，亦即辛甘化阳之意；芍药伍日•草入大枣，酸日•滋养阴血,亦即酸u•化阴Z义。柯韵伯说“此为仲景群方Z魁，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗Z总方。”还有的医家说，桂枝汤是“无汗能发，有汗能收”之剂，这样估价（释：估价即对人或事物给以评价）桂枝汤的作用是很确切的。因为桂枝汤方的组织，“阳中冇阴，刚中冇柔;攻中有补，发中有收。”所以说，桂枝汤的功用并非是单方面的。概括地说，桂枝汤方的组织包含了“对立统一”的辩证法则，方中既有阴阳的对立，乂有动静的结合，既相反而乂相成，药

3、味之间互相是对立的，但乂是以对方的存在而发挥自己的作用，以达到相对的统一。这就是桂枝汤被称为“群方之魁”的理由所在。有人认为，桂枝汤的作用，是培养汗源，取正汗以祛邪汗。如果说从桂枝汤的主治功用来看，笔者是赞同这一说的。因为桂枝汤确有培补中焦、兴奋胃气Z功。谷气吒盛，汗源则充沛。所以说服桂枝汤后所取Z汗是正汗，正汗出而使营卫不和的邪汗自止，这是符合病机的。同时，结合方后“……服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力”的服法來看，培养汗源,収正汗的用意就不言而喻了。此外，前人冇“桂枝下咽，阳盛则毙”Z戒，这是指桂枝汤全方而言，非指桂枝单味药。如果说桂枝单味药，也能下咽则毙，那就又当别论。还必须指出，

4、仲景提出“酒客”不可用桂枝汤。这是因为桂枝汤方具有辛温助阳、攻中有补的作用，所以凡是湿热蕴中、阳热内盛者，无疑是不能用桂枝汤，这是有临床意义的。二、桂枝汤证的本证桂枝汤证的本证，即是太阳表虚证。《伤寒论》说：“太阳中风……啬啬恶寒，淅淅恶风,翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”又说：“太阳病，头痛发热，汗出恶风者，桂枝汤主之。”再结合“太阳病，发热汗出，恶风，脉缓者，名为中风。”等原文综合來看，桂枝汤证必须具备头痛、发热、恶风寒、口汗出、脉浮缓、舌苔薄白等主症。因为太阳主一身Z表,风寒之邪客于肌表，在表之卫气不固，内外合因，邪正交争于体表，营卫不和，脏无他病。所以，发热H汗出、恶风、脉浮缓

5、是桂枝汤证的辨证要点，也是区别于表实证的鉴别Z处。三、桂枝汤证的兼证桂枝汤证的兼症，内容繁多，牵涉面广，在《伤寒论》中占冇极为重要的位置。兹分述于后。（一）兼项强症太阳的经喻部位为寒邪所束，经气不舒，表现为“项背强几几，反汗出恶风”，川桂枝汤解肌，加葛根以散经喻之邪。此即论中“太阳病，项背强儿儿，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主Z”的意思。这与表实无汗Z“项背强几几”比较，一者有汗，一者无汗，有表实与表虚之别。临床用木方治“落枕”，疗效其捷，亦有经年项部不适者用之亦验。近年用木方加生黄代、姜黄、秦芜之类，治疗颈椎增生症，亦能改善症状，获得疗效。（二）兼喘症凡冇宿喘Z人，多冇肺气不足，新感风寒，

6、可以用桂枝加朴杏汤主治，《伤寒论》说“喘家作，桂枝汤加厚朴、杏子佳。”但应明确，本方用于喘家，应有表虚证悉具，如系表实兼喘似无效益。若与小青龙汤比较，彼则重在寒水射肺，有饮邪可征；此则以喘为著，且有表虚诸症。至于论中“太阳病，下Z微喘者，表未解故也”，仍主以桂枝加朴杏汤，这就应当活看。因为它只是下后表未解的治法，既不能认定“微喘”一证，亦不可执定桂枝加朴杏一法。（三）兼风湿证《伤寒论》说：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附了汤主Z。”这是太阳病的类似症，属杂病范畴。《内经》称为痹症。LI人丹波元坚说：“风非屮风，盖总括风寒之词。”体现了《素问•痹论

7、》“风寒湿三气杂至合而为痹”的意思。三气杂合的痹证，与风寒致病虽有类似之处，但性质上乂略有区別，临床证候亦不尽相同。本方实即桂枝汤左芍加附子，且附子用量（三枚）特大，皆在驱散寒湿以镇痛，有别于冋阳救逆的附了之用法。若“骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧”的风湿留着关节证，则用甘草附子汤，温经散寒以定痛。（四）兼郁热证《伤寒论》说：“太阳病，发热恶寒，热多寒少……宜桂枝二越婢-•汤。”此即太阳表邪未解，因循失汗，里热己成。