建设工程质量专项检测机构

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1、建设工程质量专项检测机构备案登记表机构名称：填报日期：年月日广西壮族自治区建设厅制5填表须知一、本表适用于室内环境检测、建筑物附属设备安装工程检测两种专项检测的备案登记。二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，要求字迹工整，不得涂改。三、第一至第六部分由申请备案人如实逐项填写，如遇没有的项目请填写“无”。四、本表一律使用中文和阿拉伯数字填写。五、申请时需要提供的材料：（一）工商营业执照原件及复印件；（二）与所申请检测范围对应的计量认证证书原件及复印件；（三）检测仪器、设备清单；（四）技术人员的职称证、身份证、社会保险合同的原件及复印件；（五）质量管理手册及附件

2、；（六）工作场所使用证明。六、本表可在广西建设网（www.gxcic.net）或广西工程质量安全监督信息网（www.gxzljd.com）下载，如需加页，应用A4型纸。七、本表一式四份，自治区建设厅、自治区建设工程质量安全监督总站、当地建设行政主管部门、申请备案人各存一份。5一、检测机构法定代表人声明本人（法定代表人）(身份证号码)郑重声明，本机构填报的《建设工程质量专项检测机构备案登记表》及附件材料的全部内容真实，无隐瞒、无虚假内容。否则，本机构和本人愿意接受建设行政主管部门及有关部门依法给予的处罚。检测机构法定代表人：（签名）（机构公章）年月日5二、机构基本情况机构名称

3、设立时间机构地址联系电话邮政编码传真电子邮箱工商营业执照注册号发证机关计量认证证号发证机关法定代表人职务职称技术负责人职务职称在编人员总数专业技术人员数中级职称人数高级职称人数仪器设备总台（套）数仪器设备固定资产原值（万元）工作面积（m2）房屋建筑面积（m2）备案检测业务内容室内环境检测□建筑物附属设备安装工程检测□法定代表人签字：（公章）年月日注：在所申请备案的检测业务内容的“□”内打“√”。5三、法定代表人基本情况姓名性别出生年月像片职务职称学历何时/何校/何专业毕业检测工作年限办公电话移动电话工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职、受过何种奖励或处分

4、本人签字：年月日5四、技术负责人基本情况姓名性别出生年月像片职务职称学历何时/何校/何专业毕业检测工作管理年限办公电话移动电话工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职、受过何种奖励或处分本人签字：年月日5五、专业技术人员情况总表共页第页序号姓名性别年龄职务学历专业职称身份证号码从事检测工作类别从事检测工作年限社会保险证号7六、主要仪器设备（检测项目）及其检定/校准一览表共页第页检测项目主要仪器设备名称/型号/规格技术指标检定/校准机构有效日期自检/校项目自检/校规范名称及编号备注（比对情况）测量范围准确度等级/不确定度7当地建设行政主管部门意见：负责人签字：

5、（公章）年月日自治区建设工程质量安全监督总站意见：负责人签字：（公章）年月日自治区建设厅备案处理意见：负责人签字：（公章）年月日7