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时间：2017-11-19
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1、陕西省专业技术人员继续教育基地认证申请表申报单位（盖章）主管部门填报时间陕西省人力资源和社会保障厅制单位名称主管部门申请级别□省级□市级单位通讯地址邮编E－mail负责人职务电话联系人职务电话可同时容纳培训人数教学场地及设施占地面积㎡建筑面积㎡实训场地㎡普通教室(间)㎡多功能教室(间)㎡电教室（计算机室）(间)㎡礼堂（会议室）(间)㎡餐厅容纳(人)宿舍容纳(人)其它教学设施设备人员情况定编人数(人)现有人数(人)管理人员（人）专职教师（人）其中其他人员（人）兼职教师（人）其中其他人员（人）高级职称中级职称高级职称中级职称管理人员情况姓名职务分管工作联系电话专职教师
2、情况姓名学历毕业学校、时间及专业职称现任课专业、年限兼职教师情况姓名学历毕业学校、时间及专业职称现任课专业、年限拟申请认证的专业专业名称培训层次培训对象高级中级初级面向社会招生面向本系统、本单位招生申报单位（公章）年月日主管部门审核意见（公章）年月日门审核意见人力资源和社会保障（公章）年月日说明：此表一式三份，申报单位、主管部门、人力资源和社会保障部门各一份。
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