武汉大学中南医院医学科学研究中心.doc

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1、武汉大学中南医院医学科学研究中心分子生物学平台入室申请表编号：姓名性别学号/工号专业/科室邮箱联系电话有无独立开展分生实验经验是否需要技术培训（如需要，请备注）导师/课题负责人联系电话课题名称申请起止时间年月日至年月日实验内容□核酸/蛋白质提取□分子克隆□WB□ELISA□PCR□SNP□凝胶电泳□其它＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿本人承诺：将严格遵守分子生物学平台规章制度，接受平台统一管理；进入实验室前需接受培训，正确掌握相关仪器设备的使用方法，经过考核合格后方可上机操作。如有违反，愿接受相关处罚。签名：年月日

2、带教人员意见签名：年月日平台意见平台主管：年月日授权经办人经办人：年月日注：本表一式两份，平台存档一份，申请人一份。武汉大学中南医院医学科学研究中心分子生物学平台离室申请表编号：姓名专业/科室导师/课题负责人联系方式入室日期离室日期离室原因□课题完结□毕业□其他交接情况（包括实验物品、所分配的空间及实验数据等方面）□无需交接□需交接（附交接清单________页□不附交接清单）交接人签名：年月日接收人签名：年月日本人承诺：1.已将个人存放于中心分子生物学平台的试剂、耗材等实验材料进行清理或交接，在本人离室后如若发现未处理或未移

3、交的实验材料等，平台管理员可自行处置。2.涉及中心各分子生物学平台的所有费用，本人均已核对确认无误。本人对以上情况均已知晓，并遵循中心相关规章制度。签名：年月日离室人员对本平台建议计费汇总确认财务计费员签名：年月日平台意见平台主管：年月日撤权经办人经办人：年月日注：本表一式两份，平台存档一份，申请人一份。武汉大学中南医院医学科学研究中心细胞生物学平台入室申请表编号：姓名性别学号/工号专业/科室邮箱联系电话有无细胞培养独立操作经验是否需要技术培训（如需要，请备注）导师/课题负责人联系电话课题名称申请起止时间年月日至年月日实验内容

4、□原代培养□传代培养□正常体细胞培养□肿瘤细胞培养□干细胞培养□克隆培养□细胞毒性实验□细胞融合□细胞转染□其它＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿本人承诺：将严格遵守细胞生物学平台规章制度，接受平台统一管理；进入实验室前需接受培训，正确掌握相关仪器设备的使用方法,经过考核合格后方可上机操作。如有违反，愿接受相关处罚。签名：年月日带教人员意见签名：年月日平台意见平台主管：年月日授权经办人经办人：年月日注：本表一式两份，平台存档一份，申请人一份。武汉大学中南医院医学科学研究中心细胞生物学平台离室申请表编号：姓名专业/科室导师

5、/课题负责人联系方式入室日期离室日期离室原因□课题完结□毕业□其他交接情况（包括实验物品、所分配的空间及实验数据等方面）□无需交接□需交接（附交接清单______页□不附交接清单）交接人签名：年月日接收人签名：年月日本人承诺：1.已将个人存放在中心细胞平台的所有试剂耗材、细胞株等实验材料全部清理或已办理交接，在本人离室后如若发现未处理或未移交的试剂耗材、细胞等，平台管理员可自行处置。2.涉及中心细胞生物学平台的所有费用，本人均已核对确认无误。本人对以上情况均已知晓，并遵循中心相关规章制度。签名：年月日离室人员对本平台建议计费汇

6、总确认财务计费员签名：年月日平台意见平台主管：年月日撤权经办人经办人：年月日注：本表一式两份，平台存档一份，申请人一份。武汉大学中南医院医学科学研究中心组织病理学平台入室申请表编号：姓名性别学号/工号专业/科室邮箱联系电话有无独立开展病理实验经验是否需要技术培训（如需要，请备注）导师/课题负责人联系电话课题名称申请起止时间年月日至年月日实验内容□组织取材□血液涂片□组织脱水包埋□石蜡切片□冰冻切片□免疫组化□免疫荧光□切片扫描□图片分析□其它＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿承诺书本人承诺：将严格遵守组织病理学平台规

7、章制度，接受平台统一管理；进入实验室前需接受培训，正确掌握相关仪器设备的使用方法,经过考核合格后方可上机操作。如有违反，愿接受相关处罚。签名：年月日带教人员意见签名：年月日平台意见平台主管：年月日授权经办人经办人：年月日注：本表一式两份，平台存档一份，申请人一份。武汉大学中南医院医学科学研究中心组织病理学平台离室申请表编号：姓名专业/科室导师/课题负责人联系方式入室日期离室日期离室原因□课题完结□毕业□其他工作交接情况（包括实验物品、所分配的空间及实验数据等方面）□无需交接□需交接（附交接清单________页□不附交接清单）

8、交接人签名：年月日接收人签名：年月日本人承诺：1.已将个人存放于中心组织病理学平台的试剂、耗材等实验材料进行清理或交接，在本人离室后如若发现未处理或未移交的实验材料等，平台管理员可自行处置。2.涉及中心各组织病理学平台的所有费用，本人均已核对确认无误。本人对以上情况均已知晓，