东阳市社会基本医疗保险.doc

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1、东阳市社会基本医疗保险异地居住人员定点医院登记表姓名性别年龄属性□职工□成年居民□学生儿童单位名称异地居住依据户口簿□（异地）暂(居)住证□暂(居)住时间:年月日至年月日其它□（如异地房产证等）居住地址邮政编码身份证号联系电话申请理由：申请定点医院1.（盖章）医院等级联系电话2.（盖章）医院等级联系电话居住地医疗保险经办机构意见：联系电话：（盖章）年月日东阳市医保处审批意见：（盖章）审核人：经办人：年月日注：《办理须知》附后办理须知1、本表一式二份，市医保处与申请人各留一份。2、“属性”和“异地居住依据”栏在相

2、应的□中打“√”。3、申请的定点医院必须是居住地医保定点医疗机构。4、申请人条件及所须资料（需符合其中一项）：（1）申请人户口在外地的，需附其户口簿复印件、身份证复印件各一份。（2）申请人居住地有房产的，需附其房产证复印件、身份证复印件各一份。（3）申请人子女在外地并长期居住在子女处的，需附申请人身份证复印件、子女外地房产证复印件及父（母）子（女）关系证明各一份。（4）申请人不符合上述条件的，需附其居住地暂（居）住证复印件、身份证复印件各一份。5、所有资料复印件大小必须为A4。6、到省内异地联网结算定点医院就医

3、的，凭社会保障卡、异地就医专用病历本、居民身份证在医院直接结算。7、到非异地联网结算定点医院就医的，自费结算后到东阳市医保处报销。住院报销需带资料：医保卡、住院发票、费用汇总清单、出院记录、领款人身份证等；门诊报销需带资料：医保卡、门诊发票、费用明细清单、领款人身份证等。