精神科非自愿住院告知相关文书 microsoft w

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1、告知书一：精神科非自愿住院告知书监护人或家属姓名患者姓名管床医师姓名由家属或监护人或权利代理人或政府有关的公权机构于20年月日送诊的患者经本院执业医师检查评估符合中华人民共和国精神卫生法第三十条第二款之非自愿住院之标准，即医生的诊断结论、病情评估表明，患者符合严重精神障碍诊断，且存在下列情形之一：（该患者属于精神卫生法第三十条第二款第项法定情形）：（一）已经发生伤害自身的行为，或者有伤害自身的危险的；（监护人签名认可：）（二）已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的。（亲属签名：）医生建议监护人或家属对其实施非自愿住院，现通知您办理相关手续，并告知

2、以下注意事项：如果患者符合上述情形（一）：已经发生伤害自身的行为，或者有伤害自身的危险的1.您可以决定患者是否住院；您不同意患者住院的话，可以选择在家居住治疗，但要做好患者看护管理并且承担监护管理不力的所有后果，有关风险可以咨询医院工作人员；2.如果您决定同意安排患者住院，请仔细阅读下表及《精神科诊疗过程知情同意书》并签字。如果患者符合上述情形（二）：已经发生危害他人安全的行为，或有危害他人安全的危险的1.您应当同意对患者实施住院治疗；如果您不同意患者住院，将由患者所在单位、村民委员会或者居民委员签署并且办理入院手续，必要时将由当地公安机关强制办理入院手续；2.

3、如果您或者患者对需要住院治疗的诊断结论有异议，不同意实施住院治疗，可以要求再次诊断和鉴定；在相关机构出具再次诊断结论、鉴定报告前，我院将继续按照国家卫生部门颁布的或国际上通用的诊疗规范（或诊疗指南）的指证对患者实施非自愿住院治疗。3.如果您或者患者要求再次诊断的，应当自收到诊断结论之日起三日内向我院或者其他具有合法资质的医疗机构提出。（推荐去本市本省有鉴定资质的医疗机构：邵阳市脑科医院、邵阳市宝庆精神病医院、省脑科医院、中南大学湘雅附属第二医院精神卫生研究所）4.如果您或者患者对本院再次诊断结论有异议的，可以自主委托依法取得执业资质的鉴定机构（如上所示）进行精神

4、障碍医学鉴定。精神卫生法5条、第44条规定：非自愿住院患者经临床评估可以出院的，医院应立即告知患者及其监护人，监护人应当同意。5.再次诊断结论或者鉴定报告表明，不能确定就诊者为严重精神障碍患者，或者患者不需要住院治疗的，我院将立刻终止住院治疗。患者如果暴力离院外走,所致一切后果自负！6.再次诊断结论或者鉴定报告表明，精神障碍患者符合非自愿入院标准的，您应当同意对患者实施住院治疗；如果您阻碍实施住院治疗，医疗机构将依法向公安机关请求协助。7.患者在住院期间由于精神症状的支配下如果突然出现攻击其他病人或医务人员或医院财物，造成他人人身或财产损害的后果，由患者近亲属或

5、法定监护人承担，并酌情按实际损失情况赔偿。同时将按照《中华人民共和国精神卫生法》第四十条之规定和《中国精神疾病防治指南》的指证，及时将其约束、隔离，具体情况届时再另行书面告知。患方意见：上述内容我已知晓并表示理解，我作为患者的（□监护人，□近亲属，□其他代理决定人），选择：□1安排患者接受非自愿住院治疗□2不安排患者接受非自愿住院治疗（选第（大写）条）。患者家属或监护人签名：与患者的社会关系：其他代理决定人签名：住址或所属单位：患者身份证号码：日期：年月日医师陈述：我已经将上述信息向患者以及（□1监护人，□2近亲属，□3其他代理决定人）详细告知。接诊医师签名：日

6、期年月日告知书二：精神科入院病情告知暨医患沟通表患者:性别:年龄：岁，职业:住址：主诉：。患者家属（监护人）姓名：与患者关系：联系电话：T℃，WtKg，BP/mmHg,主要阳性体征初步诊断：病情：冲动()伤人()毁物()外走()自杀自残（）纵火（）强奸（）或其他：。（以“有”或“无”填写）。诊疗计划：1.建议住院治疗。2.入院后将完善各项相关检查。3.各种治疗方案。如下表所示：常规检查项目检查说明初步治疗方案三大常规：大小便、血常规这些检查项目作为住院常规检查，凡是我院住院病人都被要求做这些常规检查。医生需要对病人的生理状况有所了解，作为选择用药时权衡利弊的参考

7、，请您理解！治疗措施：括号内打“√”选择。肝、肾功能、血糖、血脂、心肌酶①抗精神病药物治疗；供选（）电解质（钾、钠、氯、钙）T3T4、TSH②抗抑郁药物治疗；供选（）输血前4项：梅毒、艾滋病、丙乙肝③镇静催眠药物治疗；供选（）X线胸片心电图④中医中药治疗；供选（）脑电图头颅CT、MRI（视情况选择）⑤工娱治疗；（必选）肝胆胰脾肾及输尿管等内脏B超⑥行为矫正治疗；（必选）病情还需要做以下检查时，征求您的意见：同意（t）/不同意（B）⑦心理治疗；（必选）凝血4项，乙肝两对半建议（）意见：（）⑧其他医护措施：（待选）：地塞米松抑制试验尿HCG建议（）意见：（）A.专人

8、特护，特护费元/月风湿疾