车险人伤理赔实务操作手册.doc

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1、车险人伤理赔实务操作手册目录第一章总则一、总体工作思路和机制二、车险人伤理赔流程及组织三、车险人伤理赔指标及要求四、车险人伤理赔监督与督促第二章车险人伤理赔案件的查勘和调查一、车险人伤案件的首次调查（一）车险人案件的现场查勘及复勘（二）车险人伤非现场案件的首次调查二、车险人伤案件的住院探视三、车险人伤案件的评残跟踪四、车险人伤案件的过程跟踪五、车险人伤疑异案件的调查及重大人伤案件的管理（一）疑难案件调查（二）重大人伤案件的管理六、车险人伤案件的异地委托七、人伤案件的调查重点第三章人伤案件费用的审核一、单证审核（一）单证规范性审核（二）单证真实性审核二、人伤案件中相关费用审核（一）人伤案件费用审

2、核概述（二）费用审核1、医疗费2、误工费3、护理费4、交通费5、住院伙食补助费6、营养费7、残疾赔偿金8、残疾辅助器具费9、丧葬费10、被抚养人生活费11、死亡赔偿金12、精神损害抚慰金第四章人伤案件诉讼的配合一、提供证据和线索二、参与三岗会商三、协助出庭应诉第五章车险人伤案件的援助服务附件一：人伤理赔单证附件二：人伤案件相关的法律法规摘要一、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》法释[2003]20号二、《交通事故受伤人员伤残评定》(GB18667－2002)三、《人身损害受伤人员误工损失日评定准则》四、《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准(试行)》五、《中

3、华人民共和国保险法》（摘要）六、《中华人民共和国合同法》（摘要）七、《中华人民共和国道路交通安全法》（摘要）八、《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》（摘要）九、《交通事故处理程序规定》（公安部第70号令）（摘要）十、《中华人民共和国民法通则》（摘要）十一、《中华人民共和国民事诉讼法》（摘要）十二、《最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》若干问题的意见》（摘要）十三、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》（摘要）十四、《中华人民共和国婚姻法》（摘要）十五、《中华人民共和国继承法》（摘要）十六、《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》第一章总则为加强车险人伤理赔管

4、理，规范车险人伤理赔工作流程，统一车险人伤理赔标准及服务标准，为车险人伤理赔工作提供制度依据和制度保障，总公司运营中心特编定本手册，请各级机构遵照执行。一、总体工作思路和机制车险人伤理赔工作的基本思路是，以过程管控为主线，以专业审核为重点，通过集中管理和流程作业，实现理赔调查与案件审核、核损集中与服务前移的有机结合，在合理把握案件真实性和费用准确性的基础上，为客户提供人性化服务。在这一总体思路下，通过落实人伤调查责任，充分调动理赔整体力量，形成从人伤查勘、人伤调查、人伤核损到诉讼核赔等全面覆盖的流程作业机制；通过集中化建设改变人伤核损力量分散，单兵作战的局面，集中专业人伤核损力量，形成对人伤案

5、件的分级集中核损机制；通过加强对人伤理赔工作专业条线的指导和管理，逐步建立起人伤工作的条线考核体系，形成以绩效考核为核心的垂直管理机制。二、车险人伤理赔流程及组织根据车险人伤理赔的属性和特征，以系统化管理要求实现对车险人伤理赔工作的组织和管理，同时针对车险人伤理赔的自身特性，对流程岗位实现优化和特定配置。1、理赔流程及岗位组织图车险人伤理赔流程及岗位组织图（1）调度派工首次调查现场查勘索赔单证交接人伤损失定损人伤损失核损单证赔款支付理算、核赔专线座席岗一、二级调度岗非现场调查人伤调查责任人人伤调查责任人单证收集岗人伤定损岗人伤核损岗单证岗支付岗理算、核赔岗结案、归档岗（兼）结案、归档后续调查人

6、伤核损岗是否疑义调查是否医疗探视伤残跟踪事故调查收入调查身份调查抚养调查指导结案调查责任人95590接报案2、流程组织根据各节点工作属性和特点，按上述标准化流程结合可操作性实际对节点岗位实行有效配置，并以合适配置保障对车险人伤理赔工作的高效、有力组织。95590接报案：专线座席岗对有人伤事故的报案，需加以标识，并分开记录车上人员和第三者受伤人数、是否交警处理、是否已送医院。调度派工：一、二级调度在接到待处理人伤调度任务时，对现场案件需直接调度查勘岗（恢复查勘岗位的本来工作范围）或者人伤调查责任人进行现场查勘或者复勘（标的无损、单纯存在人伤等）。首次调查：调查责任人或查勘岗需对现场人伤查勘任务按

7、照人伤现场查勘规程进行现场查勘，对于需要复勘现场的需按人伤复勘工作规程进行现场复勘。需重点实现恢复实现查勘（调查）岗位工作的职责范围，解决长期以来沿袭的查勘调查岗人员仅对车物查勘调查工作的限定性和局限性。后续调查：对于不能进行现场不能调查的，需进行后续调查，后续调查中医疗探视和伤残跟踪由人伤岗负责实施，必要时可由调查责任人协同。对事故成因后续调查、收入调查、身份调查、抚养调查由调查责任人负责实施，