成都市职工工伤事故快报表.doc

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1、附件1成都市职工工伤事故快报表单位名称：（章）水电五局【】号单位编码伤（亡）者基本情况008074个人编码姓名性别身份证号参保时间事故发生时间伤（亡）者通讯地址邮编联系电话事故类别伤害程度是否旧伤复发事故简要情况：救治医院单位负责人签字报告时间报告人联系电话社保经办人收件时间备注附件2编号：工伤认定申请表申请人：中国水利水电第五工程局受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：劳动合同关系单位参保编码：008074职工社保编码：申请人地址：成都市一环路东四段八号江源大厦邮政编码：联系电话：填表日期：年月日劳动和社会保障部制职工姓名性别出生年月日身份证号码工作单位

2、联系电话职业、工种或工作岗位参加工作时间申请工伤或视同工伤申请工伤事故时间诊断时间伤害部位或疾病名称接触职业病危害时间接触职业病危害岗位职业病名称家庭详细地址受伤害经过简述（可附页）：受伤害职工或亲属意见：签字年月日用人单位意见：法定代表人签字印章年月日劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：印章年月日备注：成都市职工工伤（职业病）伤残程度鉴定表表（一）单位名称：成劳鉴字[]号被鉴定人姓名性别出生年月照片被鉴定人身份证号码社会保险编码主要受伤部位伤残事故发生时间联系人姓名联系电话联系地址受伤经过及用人单位、工伤职工或者其直系亲属意见：年月日（公章）成都市

3、劳动能力鉴定中心审核意见：年月日（公章）成都市劳动能力鉴定委员会鉴定结论（代鉴定结论通知书）：年月日（公章）提供资料明细：1、劳动保障行政部门工伤认定决定书及其复印件；2、本人书面申请；3、出院证明及医疗诊断的相关资料；4、本人1寸照片5张；5、本人身份证及其复印件（鉴定体检时携带原件）。申请鉴定的单位或个人对本鉴定结论不服的，可在收到本结论之日起15日内向四川省劳动能力鉴定委员会申请重新鉴定。（本表一式四份，用人单位、工伤职工、劳动能力鉴定中心、社会保险经办机构各一份。）