2016年EMBA正式报名表.doc

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1、装订线2016年EMBA正式报名表考生一寸免冠电子照免冠彩色照姓名：________性别：□男□女国籍:出生日期：_____年_____月____日工作单位：职务：________最高学历：________最后毕业学校：________本人电话：________手机：________邮件:________紧急联系人：________电话：________手机：________邮件：________资料真实性声明本人已经详细阅读了中国科学技术大学EMBA项目正式报名的相关文件，并保证本表所填写之内容完全真实有效。由于报名材料中的虚假、错误信息或重大

2、遗漏而导致不录取或取消学籍的后果由我个人承担。我理解并同意中国科学技术大学关于考生报名材料归学校所有，无论考生录取与否均不退回的规定。报考人亲笔签名:________日期:________说明：请将本表请以电子版如实填写，填写完成后打印两份并在指定位置粘贴照片并亲笔签名，邮寄给中国科大EMBA中心。同时，请将电子版发给：emba01@ustc.edu.cn，邮件主题请写：姓名+正式报名表2填表说明1.工作年限是指EMBA入学前的累计工作年限，不是指取得最后学历后的工作年限。2.籍贯必须填到县市。3.紧急联系人是在我们无法联系到您时而又必须与您联系

3、时使用，请您务必填写，但勿填本人。4.单位性质、行业类别、专业特长指须在相应选项前划勾。5.“工作经历”栏请您填写你所从事过的全职工作，并对该职务的工作内容做简要描述，从最近的开始填写。6.“学历教育”栏填写教育部认可的国民教育专科及以上的学历/学位信息，从高中毕业之后开始。如果您的学位学历是在国外或境外获得，请您注明国别或地区。7.“非学历教育”栏请您填写您所参加过的课程在两个星期以上的培训、进修、研修等非学历教育信息，及各级党校非学位教育经历。8.“社会兼职”栏请您填写您参加过的主要社会团体任职、学术任职等，从您认为最重要的开始填写。9.“荣

4、誉与成就”栏请您列出您获得的奖励、荣誉及其他成就（含专利和著作等）。从最重要的开始填写。10.推荐专家必须是具有副高级以上职称的专业人员或正处级以上领导干部。推荐信打印手写均可，但签名处必须亲笔签名，手写须字迹清晰，易于辨认。推荐人须将推荐信密封，并在信封封口处签名。报考资料清单1.正式报名表电子版发送至emba01@ustc.edu.cn,并打印两份，亲笔签名。2.身份证、学历证书、学位证书（如有）复印件各一份。如考生持2002年前学历报考，须提交《中国高等教育学历认证报告》原件一份。如考生持境外学历、学位报考，还须提交教育部留学服务中心出具的

5、学历认证报告一份。证书原件当面验证后当场返还考生。注：《中国高等教育学历认证报告》可在安徽省政务服务中心一楼教育厅窗口办理。咨询电话:0551-62999735地址：合肥市马鞍山路与太湖路交口西北角。3.推荐信两封（样式在本报名表第八、第九页）。4.单位营业执照复印件、所在单位简介各一份。简介应包括公司概况、发展历史、组织机构、近三年经营业绩等。5.一寸蓝底彩色免冠近照6张，照片背面用铅笔以正楷字体写上考生姓名。6.名片一张。7.其他有助于评估您入学资格的资料，如专业技术资格证书、专利证书、重要奖励获奖证明等。如有任何疑问，请联系我们中国科学技术

6、大学管理学院EMBA教育中心地址：安徽省合肥市金寨路96号中国科大东区管理科研楼二层电话：0551-6360028263602702邮编：230026Http://emba.ustc.edu.cnEmail:emba01@ustc.edu.cn2个人信息姓名姓名拼音性别国籍名称民族婚姻状况籍贯省市区（县）政治面貌身份证证件号码出生年月年月日全职工作经验年管理工作经验年参加工作年月年月籍贯其他信息工作时间联系电话传真非工作时间联系电话电子邮箱详细通讯地址省市区（县）邮政编码您的学费来源□公司全额支付□公司部分支付□学员本人支付□其他来源（请注明）亲

7、友联系人姓名手机目前工作公司/单位名称公司/单位性质□国有或国有控股□外资或外资控股□民营私营企业□政府或事业单位其他技术职称注1行政职务注2所属部门是否上市上市代码担任此职务年限年目前年薪万元（人民币）工作岗位描述单位员工数人您下属员工数人公司/单位总资产额万元（人民币）年销售额万元（人民币）公司/单位电话传真公司/单位详细地址省市（县）邮政编码4注：1、例如：哲学、经济学、法学、教育学、文学、历史学、理学、工学、农学、医学、军事学、管理学请选择贵单位的行业类别1.信息产业□软件□通讯□传媒□硬件制造2.生产制造□消费品（服装纺织、汽车、消费电

8、子、食品饮料等）□基础材料（原有、煤炭、矿石等）医药（化学药品、生物制药、中药等）□工业材料（化工、建材等）□能源和公共事业3.服务业□