效实中学学生住宿申请表.doc

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1、效实中学学生住宿申请表一、效实中学住宿申请条件1、身体健康，提供市级或县级医院常规体检报告，既往无哮喘疾病、心脏疾病、癫痫、梦游意症等不宜住校的疾病。（因身体原因不适住校的学生可向学校提交特殊情况住宿申请表，学校会根据实际情况给予审批）2、现居住地在学校划定区域之外。（详见图）3、同意《效实中学住宿生管理和考核办法》中各项细则规定，并严格遵守住宿生纪律，服从宿管部门管理。注：1、常规体检项目包括：内科（心、肺、肝、脾、血压）、外科（皮肤）、抽血化验（肝功能、表面抗原）、胸透。2、经发现故意隐瞒实情进校住宿的同学，立即予以退宿。二、关于住宿生停

2、宿、退宿处理的规定（一）关于退宿处理的规定1、不遵守住宿部安全用电规范，在公共洗衣间、厕所、空调插座充电，私自使用接线板，给予退宿处理。2、不遵守请假制度，未经宿管人员同意随意夜自修旷课、离校，给予退宿处理。3、休息日申请住校的学生晚7：30前未到住宿部点到，给予退宿处理（特殊情况须事先请假并获批准）。4、住宿生期末考核不及格给予退宿处理。5、不服从管理给予退宿处理。6、有过停宿记录，且再次违纪，给予退宿处理。7、擅自不参加周日夜自修2次以上，给予退宿处理。（二）关于停宿处理的规定1、住宿部累计二次通报批评，给予停宿2周以上处理。2、累计2次

3、未参加晨练，给予停宿2周以上处理。3、在寝室玩三国杀、扑克等游戏，情节严重，给予停宿2周以上处理；4、熄灯后，未经同意擅自使用手机、电脑等电子设备，情节严重，给予停宿2周以上处理；5、未经同意擅自带走读生进入宿舍楼，给予停宿2周以上处理。6、住宿生期末考核成绩为及格，给予停宿2周以上处理。三、其他注意事项（详见《效实中学住宿生管理和考核办法》）1、周五、周六晚上住宿的同学须提前申请，无特殊原因周日夜自修不得请假。2、住宿楼内严禁大声喧哗，随意窜寝室。3、爱护寝室楼公共设施及用品，如地漏、马桶、浴霸、拖把、空调遥控等，由于人为原因造成损毁的，要

4、照价赔偿，若无法追责到个人的由整个寝室负责。4、值日生每日须将垃圾带下楼，放入住宿部一楼门口的大垃圾桶内。5、不得把电脑、乐器(各种乐器请放到音乐室)等贵重物品放到寝室，若放在寝室请自己负责保管，若出现问题后果自负。6、学生在住宿部报到后，须把阳台、窗门、防盗门、空调、电风扇和地板彻底打扫干净，地板禁止用水泼洗。每人自备抹布，用于擦洗书桌、衣橱、柜子、壁柜（日化柜）等。四、住宿学生家长公约1、住宿生家长可向学校申请入校车牌，家长开车入校时应将车牌放在显眼位置，便于门卫检查。车辆进入校园时间为周五下午16：30、周日下午13:00-18:00，

5、节假日、大型活动等特殊情况以短信通知为准，校内请文明停车，遵守学校统一安排，遵循门卫指挥。注：家长如未遵守此条公约，学校有权收回入校车牌，并禁止车辆入校。2、家长需遵守学校住宿部寝室作息制度，非向家长开放时间谢绝家长来校进入住宿楼，特殊情况请事先联系生辅老师。3、家长入校需登记，未经生辅老师同意不得进入寝室楼，男性家长未经生辅老师同意不得进入女生寝室楼层，进入寝室楼时需配合生辅老师的管理。4、晚上22:00以后不得打电话给学生，如有特殊情况可联系生辅老师。5、因生辅老师晚上管理较晚，早上起床较早，下午13:00-16:00为生辅老师休息时间，

6、无特殊情况请勿打扰。希望全体住宿生家长配合学校的住宿部管理工作，遵守《住宿学生家长公约》，如有违反，学校有权取消学生住宿资格。住宿部工作投诉电话：87159598（政教处）。五、基本情况登记姓名性别年龄班级户口所在地身份证号码家庭详细住址（现住址）健康状况申请住宿理由家庭主要成员父年龄工作单位电话母以上资料均属实，申请人身体健康，了解学校住宿管理要求，同意遵守学校住宿部管理相关规定及《住宿部家长公约》，符合学校申请住宿条件。申请人签字：家长签字：填表日期：注：1、如审核未通过将通过电话告之，未接到电话的学生开学时直接到住宿部报到即可。2、住宿

7、费请在开学一周内缴纳至财务室。3、如资料不属实，学校有权撤销学生住宿资格。