北京留学人员创业企业.doc

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1、编号：北京市留学人员创办企业开办费资助资金申报表申报人：企业名称：专业领域：推荐单位：联系人：通讯地址：联系电话：填表日期：年月日北京海外学人中心制表5填表说明一、请认真逐项填写，不得空项。二、专业领域，请根据实际从电子信息、生物医药、能源环保、装备制造、汽车产业、文化创意、科技服务、现代农业、其他等9个选项中选择一项。三、推荐单位，指本市各留学人员创业园、孵化器、科技园等服务机构。四、联系人、联系电话填写推荐单位联系人、联系电话。五、申报人国内外教育经历填写本科后的毕业院校、专业、学历、学位；工作经历填写每阶段的所在国家、工作单位、所任职务。六、签字须本人亲笔

2、签名。七、推荐单位意见：推荐单位应对申报人有关信息进行核实，经负责人签字，加盖单位公章。八、材料要求。需报送申报表一式5份，附件1份。附件材料包括：个人资质证明（身份证或护照、出入境记录、北京市（留学人员）工作居住证、最终学历/学位证书及教育部认证等材料）、主要成果（自主技术、知识产权或专利证明等材料）、企业证明（营业执照、法人登记证明、税务登记证、组织机构代码证、股权结构证明、公司章程、商业计划书、企业财务报表、验资报告等材料）的复印件。九、申报表和附件请分别装订，申报表、汇总表须同时以光盘形式报送电子文本。5申报人基本信息姓名中文性别出生年月国籍最高学历英文

3、联系方式手机固话E-mail北京市（留学人员）工作居住证编号身份证件名称及编号教育部留学服务中心国外学历学位认证书办理时间及证书编号留学国别出国时间回国时间国外毕业院校最高学历、学位及专业中文英文国内毕业院校最高学历、学位及专业国内外工作经历企业基本情况创办企业名称注册时间企业注册地址邮编联系人联系电话传真E-mail注册资本（人民币万元）其中现金（人民币万元）外资比例%主要股东名称（包括申报人）是否为留学人员实缴注册资本（人民币万元）（必须与验资报告相符）总额其中现金5公司人员情况留学人员总数人，其中博士人，硕士人，本科人，公司人员总数人企业性质□外资企业□内

4、资企业□合资企业□合作企业专业领域□电子信息□生物医药□能源环保□装备制造□汽车产业□文化创意□科技服务□现代农业□其他创业项目项目现处阶段□研发阶段□中试阶段□批量阶段自主知识产权已获专利数项发明专利数项专有技术项企业发展目标法人签字本人承诺以上信息均真实有效。申报人签字：（公章）年月日推荐单位意见负责人签字：（公章）年月日备注5专家推荐表申报人姓名专业领域创业项目创办企业时间创办企业名称担任职务专家姓名工作单位职务职称研究领域专家推荐意见（对申报人的创业项目、技术水平、产品性能、市场前景、管理制度、项目团队进行评价，并提出明确意见）专家签字：（公章）年月日5