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时间:2018-12-01
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1、护理安全东方国际管理学院029-85420150WHO启动——保护病人安全的九条指导原则1.指导原则涉及防止混淆药物名称的措施。2.指导原则涉及防止混淆病人的措施。3.指导原则建议不同医疗机构或医务人员在交接病人时加强沟通,确保整个过程顺畅无误。WHO启动——保护病人安全的九条指导原则4.指导原则涉及确保手术部位和手术程序正确的措施。5.指导原则建议加强对输液过程的控制,建立药物剂量、单位和名称的统一标准,以及防止混用某些药液。WHO启动——保护病人安全的九条指导原则6.指导原则建议确保病人病情变化过程中准确用药7.指导原则涉及防止使用导
2、管或注射器时发生失误的措施。WHO启动——保护病人安全的九条指导原则8.指导原则涉及防止重复使用注射工具。9.指导原则涉及清洁保健,要求医疗机构确保医务人员随时清洁双手,防止病菌传播。联盟主席兼英格兰最高卫生官LiamDonaldson爵士说:“现在全球卫生系统都把病人安全放在首要位置。病人安全措施计划工作处理了和病人的风险相关的几个重要方面。针对全球居高不下的医疗伤害事件,九项措施中所包含的明了简洁的举措被证明是切实有效的。”2005年,卫生部发起“医院管理年”活动:以病人为中心以提高医疗服务质量为主题2006年工作目标和重点要求:(一
3、)提高医疗质量,保障医疗安全,提高医疗服务的安全性和有效性:加强护士管理提高护理质量保证患者安全护理安全一直贯穿于护理活动的始终护理安全是护理质量的基础,是优质服务的关键护理安全是评价护理质量最敏感、最有效的指标护理安全是防范和减少医疗事故及纠纷的重要环节护理安全组织在行动许多医院成立护理安全组织,行使安全巡视检查与教育指导职能,预防各种护理不安全事件的发生,把各种不安全的因素:控制在实施护理措施之前;控制在护理技术操作之前;护理安全组织在行动控制在下一次护理过程之前;消灭在本次护理过程之中;从而达到护理安全的目的,已形成了护理界的共识。
4、护理安全是什么?是指护理服务全过程中,不因护理失误或过失而使病人的机体组织、生理功能、心理健康受到损害,甚至发生残疾或死亡。护理安全的最终目标病人安全别让医院杀了你??你知道一年有多少人可能因医疗错误而白白丧命?据估计,救人的医疗业很可能是隐形的第9大杀手……别让医院杀了你??美国每年约有4万4千~9万8千人因可避免的医疗错误而丧命,相当于每3天就有2架搭载400人的波音747客机,失事坠毁,全机罹难;比美国的第8大死因还高;亦即比因车祸、乳癌、爱滋病而死的人数还多;举国哗然。别让医院杀了你??走进医院,期待医疗人员能治好你的病,没想到
5、病没治好,还可能使病情更加重甚至赔上性命,你能想象得到吗?病人安全吗?给病人输错血制品医生将本应鼻饲的药液开成病人静脉推注的医嘱护士将雾化吸入的药液给病人静脉推注给病人口服过期、变质甚至是从地上拣起的药物诸如此类……病人安全不是一个新概念早在1859年南丁格尔就曾经说过“医院首先具备的条件就是不伤害生病的人,这是非常重要的一个原则”Firstdonoharm病人安全是一个全球性的问题病人安全问题正引起世界范围的高度重视2001年引起病人安全就炒得很热,且在国外已成立了“病人安全机构”病人安全是一个全球性的问题WHO于2004年10月宣布成
6、立“病人安全世界联盟”,旨在减少因安全问题导致的疾病、伤害和死亡病人安全是什么?对于健康照护过程中引起的不良结果或损害所采取的避免、预防与改善措施。这些不良的结果或伤害包含了错误、偏差与意外什么是错误(error)错误通常包括以下两种状况:执行的错误(errorofexecution):未能依照原先的规划完成计划书中的行动计划书的错误(errorofplanning):使用了不正确的计划去达到目的错误不一定造成伤害!什么是医疗过失照护水准低于当时一般合格医护人员所预期的标准之下。法律上要素:存在医患契约关系医疗护理偏离了一般可接受的标准对
7、病人造成明显的伤害该过失与伤害具有显著的因果关系医疗错误不一定等于医疗过失!什么是医疗不良事件?伤害所导致的而非原有的疾病,并因此造成病人死亡、延长住院时间,或在离院时仍有某种程度的残疾。(例:不慎跌倒)医疗不良事件不一定就是医疗错误或医疗过失!病人安全迷思一人谁无过错误无可避免错误为什么发生?医疗错误如何发生?医疗不良事件或医疗疏忽是由一连串的失误造成(乳酪理论)医疗错误发生的模式(乳酪理论)医疗错误发生的模式SituationalFactorsLatentFailureActiveFailureSafetyBarrierAcciden
8、t工作性质工作环境个人因素病人因素医疗体系医院管理工作环境团队因素人为错误设备失常品质管控情境因素潜在失误诱发失误醫療不良事件類型—全部据美国权威杂志报道每年約44,000~98,000的美國
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