娱乐场所经营备案登记表.doc

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1、娱乐场所经营备案登记表企业名称地址备案编号沧州市公安局场所名称所属辖区营业地址场所经营范围主营兼营经济类型注册资金（万元）经营面积（平方米）场所建筑结构平房（间）楼房（层）法定代表人法人身份证号码法人联系电话办公电话手机号码治安责任人治安责任人身份证号码联系电话办公电话手机号码开业日期营业时间股东信息场地设备情况是否安装治安理信息系统消防设施是否完好核定消费者数量（人）包厢包间数量(间)人员情况总人数（人）管理人员（人）治安管理信息系统操作人员（人）保安人数（人）服务人员男服务员（人）女服务员（人）保安服务信息保安服务公司名称合同编号签

2、订日期合同有效期（年）保安类型发证机构保安人员培训内容视频监控设备信息设备名称设备生产厂商名称规格型号设备检测机构名称安装位置网络传输类型摄像头安装数量录像资料保存时间安全检查设备信息设备名称规格型号安全检查设备种类安装数量游戏游艺场所电子游戏机机型游戏机数量（台）游戏机生产厂商备注申请旅馆负责人盖章：盖章：年月日度4444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444公安派出所意见消防部门意

3、见县（市、区）公安分局意见备案编号：备案机关（盖章）年月日注释：1)请用蓝色/黑色钢笔、中性笔填写，要求字迹清晰；2)场所基本信息表格内所有标有*号的加粗字段为必填字段；其他信息表格中各项，如不具备，可不填写。如填写保安服务信息、视频监控设备信息、安全检查设备信息、境外投资者信息、游戏游艺场所信息，则应按照各项要求的必填项填写完整。3)场所名称：是娱乐场所在工商注册时的注册名称；4)场所简称：娱乐场所对外服务名称。5)场所分类（主）、场所分类（副）：a)歌舞娱乐场所（含夜总会、KTV、歌舞厅、酒吧、迪斯科舞厅等带有歌舞娱乐性质的综合娱乐

4、场所）；b)电子游艺场所（含游艺室、电子游戏厅等）；6)房屋结构：为场所建筑楼房或者平房，以及层数。7)经济类型：国有全资、集体全资、股份合作、联营、有限责任（公司）、股份有限（公司）、私有、其他内资、港澳台投资、内地和港澳台合资、内地和港澳台合作、港澳台独资、港澳台股份、其他港澳台投资、国外投资、中外合资、中外合作、外资、国外投资股份、其他国外投资、其他；8)证件类型：居民身份证、临时居民身份证、户口簿、普通护照、外国人出入境证、香港特别行政区护照、澳门特别行政区护照、其他；9)股东信息：符合公司章程内容；10)经营范围：按营业执照批

5、准的项目填写；11)营业执照登记日期：营业执照上的日期；12)治安级别：a)红b)黄c)绿d)待定：尚未评定级别的场所13)场所状态：营业、自主停业、勒令停业、歇业、注销、其他；14)电子游戏机信息：场所类型为游艺场所的需填写电子游戏机信息。15)视频监控设备信息：需要填写视频监控主机信息，每一个监控硬盘录像机填写一行记录；摄像头安装数量：硬盘录像机对应的摄像头数量。16)保安类型：自培、派驻。自培表示企业自主派到保安公安培训并取得保安资格的人员；派驻表示保安公司派驻人员。17)技防设备：安全检查门、手持金属探测器、地下金属探测器、电子

6、听音器、便携式X光机。