医基金公益项目申请表.doc

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1、医基金公益项目申请表第一部分：申请人信息申请人名称申请人简介第二部分：公益项目基本信息名称：类别：□独立基金说明：-由发起人指定捐赠人定额捐赠、有限定性使用范围或捐赠对象的公益项目；管委会主任由发起人指定推荐；-起设金额为30万元人民币（或等额外币）及以上；□公募基金说明：-由发起人明确募集目的、劝导社会捐赠人零散捐赠的公益项目；-起设额度由发起人与医基金医疗公益管理办公室协商确定；设立项目的原由、目的项目方案及专家意见（须附加项目方案文件及有专家签名的专家意见材料）发起人：发起人电话、邮箱：联系人：联系人电话、邮箱：第三部分：公益项目执行管理1.起止时间(年月－年月)：2.公益活动覆盖区

2、域：3.公益目标受益人群分类受益内容预计受益人群数量4.启动资金及持续资金来源规划5.募集规模预计（包括资金和物资）6.管理委员会职能设置规划(建议不超过5名且人数为奇数)姓名职位工作内容说明：²申请人为自然人的，还须提供：1、身份证复印件加手写签名；2、附件《医基金公益项目发起人信息表》²申请人为企业的，还须提供：1、营业执照；2、税务登记证；3、组织机构代码证；4、法人身份证；5、企业简介及业绩情况，以上各证照的复印件并在申请表上加盖企业公章。²申请信息需准确真实，填写完毕后将申请表及附件请发送至info@mpf.org.cn审核。申请人：（签字/盖章）申请日期：年月日附件：《医基金公

3、益项目发起人信息表》姓名中文性别出生年月拼音民族职务专业专长学位职称身份证号研究生导师否/硕导/博士工作单位及科室详细通讯地址手机号码单位电话电子邮箱邮编已承担的科研项目情况（近五年）类别/级别项目名称时间已获奖的科研成果情况（近五年）类别项目名称时间发表论文情况（近五年）国际重要杂志国内核心期刊综合能力评估英语能力国外培训经历