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时间:2018-12-01
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1、小餐饮经营许可补证申请表名 称许可证编号联系电话补证类型□正本□副本申请补证原因□小餐饮经营许可证遗失□小餐饮经营许可证损坏(需提供原许可证)如小餐饮经营许可证遗失,请填写:公告报刊名称公告日期保证申明申请人承诺,本申请书中所填写内容及所附资料均真实、合法、有效,复印文本均与原件一致。如有不实之处,本人(单位)愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果。负责人签字:指定代表或委托代理人签字:年月日年月日3委托书兹委托 (代表或代理人姓名)向食品药品监督管理部门办理 (名称)的《小餐饮经营许可证》
2、申请相关手续。委托事项及权限:1.□ 同意 □ 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见;2.□同意□不同意修改自备材料中的填写错误;3.□ 同意 □ 不同意修改有关表格的填写错误;4.□ 同意 □ 不同意领取《食品经营许可证》和有关文书;5.其他委托事项及权限(请详细注明): 委托的期限:自 年 月 日至 年 月 日委托代理人签字: 委托代理人联系方式:移动电话:负责人签字:年 月 日备注:委托事项及权限,由委托人选择“同意”或“不同意”,并在□中打
3、√;第5项按授权内容自行填写。3自我保证声明XXX公司:本申请提交的所有材料均真实、合法。如有不实之处我公司愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果,截止申报日期,我公司无立而未结案件。特此声明XXX公司法定代表人(负责人)签字盖章年月3
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