床旁临时起搏器在外科急诊手术18例中的应用

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1、床旁临时起搏器在外科急诊手术18例中的应用【关键词】起搏器临时心脏起搏器在急诊外科围手术期的应用报道并不多，在合并有严重缓慢心律失常却需急诊外科手术患者，在围手术期应用临时起搏器可降低手术风险性之目的。本次研究对18例外科急诊手术围手术期的缓慢心律失常患者应用床旁临时心脏起搏器，效果满意。现报道如下。1资料与方法1.1一般资料自2000年1月～2006年12月期间，收集我院普外、脑外、泌尿及骨科需急诊外科手术，同时合并有严重缓慢心律失常而在围手术期应用临时起搏器的18例患者临床资料。本组其中男性11例，女7例，年龄52～83岁，平均（61.50±11.21）岁。按美国麻醉医师学会（Amer

2、icanSocietyofAnesthesiologists，ASA）分类标准I～III级。术前心电图显示二度II型房室传导阻滞，窦性心动过缓，阿托品试验阳性4例;一度房室传导阻滞伴左分支阻滞，窦性心动过缓，阿托品试验阳性4例;完全性右束支传导阻滞伴左前分支阻滞，窦性心动过缓，阿托品试验阳性5例;一度房室传导阻滞伴完全性左束支传导阻滞2例;冠心病（心绞痛病史），窦性心动过缓（阿斯综合征病史），阿托品试验阳性2例;三度房室传导阻滞1例。有心脏病病因11例（高血压病6例，冠心病4例，风湿性心脏病合并心脏功能不全1例），无明确基础心脏病7例。1.2手术类型:脏器穿孔弥漫性腹膜炎5例，肠梗阻2例，

3、急性阑尾炎3例，重症胆管炎2例，脑出血2例，胸腹联合伤1例，开放性骨折3例。1.3操作方法:本组均在术前床旁操作，病人取仰卧位，穿刺左锁骨下静脉或经右侧股静脉，置入6F动脉血管鞘，沿外鞘管送入5F电极导管，导管前送15cm左右连接临时心脏起搏器，将起搏器电压调至5伏，频率调至80次/min或较自身心率快10～20次/min，边插入导管边观察起搏心电图，同时记录Ⅱ、Ⅲ、aVF导联体表心电图或心电监护观察II导联心电波形，当出现起搏图形则视Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波方向调整电极位置:QRS主波向下表明电极已近心尖部，再向前推送3～5cm，如Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波主波向上，表明位于心室流出道

4、，回撤电极3～5cm，旋转电极同时向前推送电极，至出现稳定的起搏图形，测试起搏电压为0.5V、感知灵敏度0.5mV起搏时感知和起搏功能良好，将起搏器参数设置为起搏电压为5～8V，感知灵敏度1～2mV，起搏心率设定为60次/min，为VVI起搏模式。发现稳定的右室起搏心电图后，测起搏阈值，满意后缓慢拔出外鞘管，固定电极。术中心电监护，观察心率、血压反应。根据导致缓慢性心律失常的原发病，术后患者的自身心率，以及是否存在造成心率减慢或心脏骤停的客观因素决定拔除电极的时间。2结果所有患者均左锁骨下静脉或经右侧股静脉穿刺成功，在全麻或硬膜外麻醉下手术，术中术后连续监测心率、血压、SaO2，其中2例术

5、中曾出现心律异常，但此时起搏器已启动工作，血流动力学指标稳定，继续手术至结束;1例患者术中发生电极脱位，经重新调整电极位置后恢复正常起搏;1例胆道手术患者，术中牵拉胆囊时出现血压下降，静脉注射阿托品、多巴胺后血压恢复正常，其余患者均未使用血管活性药物，安全渡过手术期。患者于手术后12～72h关闭起搏器，心电监护提示均为窦性心律后12～24h拔除临时起搏器。其中1例患者于术后72h仍全部为起搏心律，自身心室率40次/min左右，为三度房室传导阻滞起搏器依赖，随后植入永久性心脏起搏器。其余患者术后均无ACC/AHA起搏系统植入指南中Ⅰ类及Ⅱa类永久性心脏起搏器置入适应证，经观察6h～2周撤除电

6、极后病王文娜李飞波陈胜备张立群情平稳。无一例发生穿刺部位感染、下肢静脉血栓及肺栓塞、心肌穿孔、心包填塞、起搏器介导性心律失常、大出血、心绞痛及急性左心衰竭等并发症。3讨论人工心脏起搏是由心脏起搏器发生脉冲电流通过电极刺激病变心脏，以维持或控制心脏节律或改善心脏功能。临时起搏器一般用于临时抢救或预防性起搏。合并有严重缓慢心律失常需外科手术患者，在术中应用临时起搏器可达到预防缓慢心律失常恶化、阿斯综合征发作和救治心脏骤停之目的。缓慢性心律失常患者合并外科疾病需手术治疗，尤其是外科急诊手术时属高危人群，病情危重，手术指征明显，但因患者存在心脏疾患，心功能代偿能力差，且常合并其他基础疾患，各重要器

7、官系统的储备能力下降，对麻醉、手术的耐受力明显下降。急诊手术前往往合并电解质紊乱、酸中毒、贫血、低氧血症等，加之外科手术过程中，由于麻醉药物及手术中内脏器官的牵拉、切割等刺激诱发的迷走神经兴奋，往往出现心脏停搏、血压下降，使用血管活性药物（阿托品、多巴胺等）虽然有一定的效果，但对于合并高血压、心绞痛、心脏功能不全的患者，因难以控制血压和心率上升的幅度，容易诱发出血、心绞痛、心肌梗死、急性左心衰竭而危及生命。此外，慢快综合