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1、下胫腓联合分离的诊断及手术治疗分析王广东王孝仁（白山市中心医院骨科吉林白山134300）【摘要】目的探讨下胫腓联合分离的诊断及手术方法。方法自2005年7月〜2011年7月共收治102例下胫腓联合分离损伤，其中，单纯损伤24例，合并踝部骨折和距骨骨折78例。保守治疗14例，手术治疗88例（单纯下胫腓联合分离6例,并踝部骨折和距骨骨折82例）。手术采用螺钉固定79例，手术治疗骨折复位后下胫腓联合稳定者未用螺钉固定共9例。6〜8周去除外固定逐渐功能锻炼和负重。结果术后随访2〜21个月，平均12个月，优51
2、例，良30例，可5例，差2例（优良率92%）,金属螺钉断裂2例。2例差者为合并严重踝关节骨折和距骨骨折发生创伤性踝关节炎。结论根据损伤和稳定情况采取手术治疗下胫腓联合分离效果良好。【关键词】下胫腓联合分离诊断手术治疗【中图分类号】R68【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）10-0052-02下胫腓联合是维持踝关节稳定的重要结构，在踝关节骨折中常合并不同程度的下胫腓联合损伤，造成踝关节慢性不稳定和创伤性关节炎的发生。目前对该损伤的诊断和治疗存在较多争议，但多数学者主张积极治疗，恢复
3、踝关节的正常对合关系和稳定的生物力学环境［1］。自2005年7月〜2011年7月共手术治疗下胫腓联合分离88例。取得满意疗效。1临床资料1.1一般资料手术病例88例中，男65例，女23例，年龄17〜55岁。单纯下胫腓联合分离6例，合并踝部骨折82例,其中单踝骨折26例，双踝38例，三踝18例;其损伤机制按Lange-Hanson分类，旋后外旋型39例，旋前外旋型22例，旋前外展型21例滿损伤程度按Borwin［4］分度，I度38例,II度32例,111度18例，以上I度、II度为下胫腓联合不全分离,1
4、11度为下胫腓联合完全分离。手术采用螺钉固定79例,手术治疗骨折复位后下胫腓联合稳定者未用螺钉固定共9例。术前明确诊断84例，术中发现4例。1.2手术方法手法复位后不满意者和合并不稳定踝部骨折采用手术治疗。手术吋间为伤后3h〜15d。根据不同损伤类型及程度,采用二种手术方法：①单纯下胫腓联合复位，松质骨钉内固定（16例），可吸收螺钉固定（6例）石膏托外固定;②腓骨骨折钢板螺丝钉固定，经钢板松质骨钉固定下胫腓联合（57例）。手术治疗骨折复位后下胫腓联合稳定者未用螺钉固定共9例。手术采取腰麻或硬膜外麻醉，
5、若合并踝部骨折，手术切开复位按照内踝、后踝、外踝及下胫腓联合的顺序固定三踝骨折。后踝骨折块超过1/4关节面均予以拉力螺钉固定,外踝骨折采用1/3管型或重建钢板置于外侧固定,内踝骨折骨块使用拉力螺钉或克氏针张力带固定。若伴有三角韧带损伤，应先修复损伤三角韧带。最后，将下胫腓联合分离复位后检查是否稳定，若需要螺钉固定，采用直径3.5〜4.5mm的螺钉在距踝关节面2〜3cm平行胫距关节面向前倾斜25°〜30°,拧钉吋保持患足踝关节背屈5°。1〜2枚螺钉经钢板或单独贯穿三层或四层皮质固
6、定。松质骨螺钉在术后12周负重活动前取出。2结果术后随访2〜21个月，平均12个月。根据病人的主诉、踝关节的外形、功能及X线征象来分析临床疗效。根据Baird和Jackson评分系统进行功能评定［2］,优51例，良30例，可5例，差2例（优良率92%）,金属螺钉断裂2例。2例差者为合并严重踝关节骨折和距骨骨折发生创伤性踝关节炎。9例未用螺钉固定者中，至最后随访吋2例有轻微下胫腓联合分离损伤（未达上述明显分离标准，为II型胫腓联合损伤），但是功能仍然为优良。3讨论3.1下胫腓联合分离的诊断0前下胫腓联合
7、损伤的诊断主要依赖影像学检查。我们通常采用踝关节标准正位、侧位及踝穴位片。丛锐［3】认为腓骨与胫骨前结节的重叠影不小于同一水平腓骨宽度的1/3,下胫腓联合间隙不超过3mm,内踝与距骨间隙小于3mm,踝穴位片上下胫胖联合重叠影消失。林昂如等［4】认为正位片上，下胫腓联合间隙>3.9mm或内侧间隙>4.3mm则表示下胫腓联合分离。通过X线摄影测量结果也存在一定的差异性。究苏原因可能放大率不同。这种判断主观成分较大，除了能排除是否冇骨折存在外，很难对是否存在下胫腓联合损伤做出“量”的判断。增加诊
8、断难度。故术中我们将骨折固定后，向外牵拉腓骨，见下胫腓联合损伤4例，并予固定。所以除术前应力位检查之外,术中应力位检査对及吋发现初带联合损伤，亦是一种有价值的检査方法。应用外翻应力检查对发现韧带联合损伤更有实用性。随着MRI的普及，MRI发现损伤的准确率更高［5】，它将成为下胫排联合损伤评估的重要手段。3.2下胫腓联合分离的治疗当病人冇明显的踝部损伤史，临床冇踝内侧损伤的症状和体征，局部肿胀（触痛或淤血踝关节应力位X线检查阳性，诊断为旋后-外旋型损伤者，
