等级医院评审护理追踪检查路径示意

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1、等级医院评审护理组检查路径示意图一、病人核查：例：血栓二科抢1床张桂英女71岁脑出血急性期入院3天，现病人一般情况差，深昏迷。二便失禁，不能经口进食；一级护理，有家属及陪护陪伴。（一）病房查看现场容易出现的问题：患者头发未梳理、眼睑、面部未清洗、口腔护理未做或由家属在做。病人皮肤、粘膜、眼睑、口腔、手足病人基础护理“六洁“工作落实情况问题：床单元未按规范整理、病房杂物多。晨间护理和护士对床单元的管理情况病床单元清洁情况病房环境清洁情况问题：管路无标示、外观不清洁、查看时发现有管路被患者压迫、扭曲

2、未纠正的情况，患者引流口周边皮肤不清洁，监护仪导联污染；责任护士对呼吸模式不了解，对监护仪各项数值上下的调试不熟悉。吸痰管路不清洁。外科护士、ICU护士不能正确叙述各引流管名称和引流观察要点。各类管路的管理：有无相关标示是否通畅、清洁度各种引流液的量、性质查看呼吸机管路监护仪导联各项数值和模式的设置查看吸痰装置责任护士对各类管路和仪器的管理情况问题：翻身记录的体位、时间与实际不符合，患者皮肤破溃情况严重。发生皮肤压疮后皮肤粘膜情况、翻身情况7问题：违反无菌原则，两个病人的操作之间未洗手，未按要求

3、对病人进行腕带核对确认身份。有无违反操作规程的行为操作后护士手卫生依从性正在进行的治疗项目核查：护士操作情况病人配合情况问题：患者腕带遗失、污染，床旁相关标示无。病人身份确认和需注意的提示是否明确各类床头标示：防跌倒、坠床标示病人腕带佩带问题：输液记录单上更换液体无时间、签名；未注明液体滴速，输液小卡上高危药品无双人核对签名；更换液体无签名。翻身记录时间提前或未记；氧气湿化瓶不清洁、消毒标示未更换。床旁可见的相关记录：输液记录单输液小卡（瓶签上）翻身卡湿化瓶更换记录责任护士对各项工作的记录是否及

4、时问题：病人或家属不能说出责任护士姓名，入院后对自己的病情应注意的事项不知道，对药物和治疗的注意事项不知道，翻身、洗脸等生活护理完全由家属或陪护负责，口腔护理、打鼻饲、引流瓶（带）更换由陪护操作，液体更换时由家属或陪护呼唤护士，呼叫铃响后责任护士超过1分钟以上到达病房。访问病人或家属：责任护士姓名对自己病情的认知情况和注意事项对口服药、输液内容的知晓各项生活护理由谁负责落实对护士的满意度在床旁按呼叫铃责任护士与患者或家属的沟通情况，健康教育落实情况。查看护士巡视病房情况，对患者呼叫的反应速度，患

5、者及家属对护士的评价。（二）查看病人的护理记录问题：大小便栏填写缺项，每周血压、体重统计易缺失，危重患者是否按要求4小时测体温并记录，有发热时是否给相应处理（还对照护理记录单），处理后体温下降的标志。体温单各项生命征基础记录7问题：临时处理的医嘱（对照医嘱单发现）未及时记录，每日输液记录不完整，出入量的记录没有明细，巡视记录栏内对患者的病情变化和处理没有叙述，12小时小结及24小时总结内容过于简单。每日病人变化和各种治疗记录，病人情况的转归护理记录单医嘱单主班护士的处理、执行情况和与医生各项治疗

6、措施的衔接问题：临时医嘱常见忘记签名，皮试无双签名临时医嘱开出时间和执行时间相同。问题：重度压疮评估未按照评估表规定的时间进行，高危病人入院时只有入院评估，后期的护理计划单未继续填写，防跌倒、坠床、防管路滑脱评估记录缺失。评估记录缺失。责班护士对病人的评估情况各类评估单问题：护理记录单上显示有导尿、PICC、静外静脉穿刺留置针，但找不到相关操作前的告知记录。患者已入院数日，入院告知记录无，健康教育未及时完成并记录，护士长无监督签名。其他记录有创操作前告知记录、入院告知、健康教育问题：对病人的情况

7、不能按要求回答全面，最容易遗漏的部分是：入院后所做的相关检查及结果、病人的饮食、睡眠状况；对现有治疗的反应、对自身疾病的认知。对护理常规的回答不能遵循对症的技巧，护士自己对疾病的认识不够。能够回答常规处理措施的，对所管病人出现的超出常规外发生的情况（如外科做胆囊切除术的病人住院期间突发心梗）不能运用相关知识进行回答，表现为不知道。健康教育部分通常未及时进行，护士所叙述的内容与防问病人及家属的结果完全不统一。倒回来再查看相关护理记录的内容，会得出以下结论：责任护士所记录的并不是自己对病人情况掌握的

8、全部，甚至责任护士对所管病人的情况和疾病认知都不到位。（三）提问工作人员：病人基本情况（十知道）病人入院后的处理（护理常规的落实）健康教育的落实情况责任护士7问题：临时医嘱未及时执行，但医嘱单上已签名；主班护士未及时督促。长期医嘱的内容已停，未及时通知治疗班。交接班记录未按要求书写，外科、妇产科手术患者的记录只有术后回病房的内容；患者入院时的情况记录完全缺失。记录上应注明的危重患者的出入量、生命征、病人的病情变化和相关处理记录遗漏较多。主班护士对交接班制度的回答不完全，也未能掌握交什么说什么的技