定点医疗机构住院医疗费用按病种分值结算实施办法（试行）

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1、湛江市医疗保险住院医疗费用按病种分值结算实施办法（试行）（征求意见稿）第一章总则第一条为切实保障基本医疗保险参保人（下称参保人）的医疗权益，合理控制住院医疗费用，进一步完善医疗保险支付制度，根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、《广东省人民政府办公厅关于印发广东省进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（粤府办〔2017〕65号）及《关于全面开展基本医疗保险按病种分值付费的通知》（粤人社函〔2017〕3457号）等文件精神，结合我市实际，制定本办法。

2、第二条从2018年起，本市城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险均按自然年度为结算周期，即每年的1月1日至12月31日（职工医保大病保险2017年7月1日至2018年6月30日结算周期延长至2018年12月31日）。第三条本市参保人在本统筹区内的基本医疗保险定点医疗机构（下称定点医疗机构）发生的基本医疗费用，按照医疗保险有关规定，属个人支付范围的由定点医疗机构向参保人12收取，属医疗保险基金支付范围的由定点医疗机构记账，社会保险经办机构按本办法与定点医疗机构进行费用结算。第四条本办法遵循“以收定支、收支平衡、略有结

3、余”的基本原则，在医疗保险市级统筹的基础上，实行“总额控制、病种赋值、分月预付、年度结算”。第五条本办法适用于本市统筹区内城镇职工基本医疗保险定点医疗机构和城乡居民基本医疗保险定点医疗机构。第二章病种分值的确定第六条病种分值作为基金付费的权重参数，按疾病发生的医疗费用之间的比例关系确定相应的分值，综合体现其医疗耗费成本的高低。第七条市社会保险经办机构根据全市定点医疗机构前三年实际发生病案资料，以病案首页第一诊断（主要诊断）病种的病种编码为基础，按国际疾病分类ICD-10编码亚目（小数点后一位数），结合诊治方式（广东省I

4、CD-9手术和操作代码）进行汇总统计，删除5例及以下非常见病种的数据后进行分类、汇总，结合治疗方式筛选出常见病种。第八条市社会保险经办机构根据确定的常见病种实际住院均次费用的总和除以常见病种的病种数后，确定病种的固定参数。第九条统计每个常见病种在市区三类定点医疗机构12近三年病例的住院费用，对每一病种去除其费用最高的2.5%及最低的2.5%病例后，取剩余病例的次均费用作为该病种的住院次均费用基准值，除以病种的固定参数并对同亚目疾病、费用相近的病种进行合并统计后得出“病种分值库”。新增的病种按上述病种分值确定方式增编。第

5、三章定点医疗机构分值权重系数的确定第十条根据各定点医疗机构的级别、病种次均基本医疗费用的客观差异及定点医疗机构绩效考核情况，确定各定点医疗机构的分值权重系数。新定点的定点医疗机构分值权重系数参照同级别的最低系数确定。第十一条市社会保险经办机构根据各定点医疗机构级别、病种结构、收费标准、定点医疗机构功能定位等因素，结合定点医疗机构服务质量考核情况，确定各定点医疗机构的权重系数。第四章病种分值结算第十二条参保人在定点医疗机构发生的属基本医疗保险统筹基金支付范围的住院基本医疗费用按病种分值结算。按照“总额控制、分值计算、按月

6、预付、年终清算”的办法，将医保基金年度可分配资金总额（下称年度可分配资金总额），根据病种分值及各定点医疗机构权重系数等进行分配结算。12第十三条全市分值结算分7个结算单元：全市城镇职工基本医疗保险为1个结算单元，全市城乡居民基本医疗保险分市区、遂溪、吴川、廉江、雷州和徐闻6个结算单元。第十四条城镇职工基本医疗保险结算单元年度可分配资金总额=当年度基本医疗保险统筹基金收入总额（包括城镇职工基本医疗保险统筹基金，剔除一次性趸交收入后加上一次性趸交分摊计入额）-服务质量保证金（以当年度基本医疗保险统筹基金收入总额的5%计）-

7、门诊特定病种费用-门诊诊查费-异地联网即时结算费用-零星报销费用（不含已纳入定点医疗机构按分值结算的部分）-按床日、项目结算费用-大病保险费-其他支出。城乡居民基本医疗保险结算单元年度可分配资金总额=当年单元征收基金总额-服务质量保证金（以当年度基本医疗保险统筹基金收入总额的5%计）-普通门诊统筹费用-门诊特定病种费用-门诊诊查费-异地联网即时结算费用-零星报销费用（不含已纳入定点医疗机构按分值结算的部分）-按床日、项目结算费用-大病保险费-（+）跨结算单元住院费用-其他支出。第十五条月预付资金总额按照全市上年度基金医

8、疗保险统筹基金按分值结算实际支付总额的月平均值确定。社会保险经办机构每月20日前将当月月度预付额付给定点医疗机构。社会保险经办机构根据定点医疗机构上月实际运行情况，可适12当调整月度预付额。第十六条参保人在定点医疗机构发生的按分值结算的病种，按参保人出院的临床第一诊断（主要诊断）及其诊治方式确定其所对应的分值。病例分值计算如下：该