护理记录单书写规范

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1、护理记录单书写规范哈医大一院心脏大血管外科重症监护病房王琳本节课内容：一、护理文书的定义二、护理文书包括哪里内容三、护理文书作为病历组成部分，为什么可以复印四、护理文书的重要性体现在哪几个方面五、结论六本科室的重护单要求一、护理文书的概念：护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。二、护理文书的组成：护理文书作为病历的重要组成部份，包括体温单、医嘱单及护理记录单。鉴于各省的具体情况，医嘱单又包含了长期、临时医嘱单或执行单等；护理记录单包括一般护理记录单、危重护理记录单、手术护理记录单及专科护理记录单等。三、

2、护理文书为什么可以复印国务院制定的《医疗事故处理条例》已于2002年9月实施，《条例》第十条规定从法律上明确了护理文书是病历的重要组成部分，病人可以复印、复制，作为护患双方举证的依据。四、护理文书的重要性：1、护理文书是护理人员在护理过程中形成的书面记录。具体说是护理人员对病人的病情观察和实施护理的原始文字记载，记载了病人接受治疗的全过程，体现了病人病情的演变，具有重要的法律意义，对解决医疗事故有不容置疑的举证责任。2、通过护理记录单既可以直接反映护士的观察能力和专业水平，又是评价护理质量高低的客观依据。3、它还为护理科研积累资料、是临床教学的良

3、好素材。其中最重要的一点就是护理文书是医疗纠纷和举证倒置的证据。五、什么是举证责任倒置举证倒置是指当事人提出的主张，由对方当事人否定其主张面承担责任的一种举证的分配形式。换句话说，通常情形下本应由提出主张的一方当事人(一般是原告)就某种事由不负担举证责任，而由他方当事人(一般是被告)就某种事实存在或不存在承担举证责任，如果该方当事人不能就此举证证明，则推定原告的事实主张成立的一种举证责任分配制度。六、通过案例来说明护理文书记录的重要性例子1、某科在一位危重病人的抢救过程中，护士执行抢救操作后，没有及时填写医嘱执行时间(虽与抢救结果无因果关系)，病

4、历封存后，病人家属认为抢救时，抢救药可能没有打进去，增加了处理问题的复杂性。医护人员频频被招至法庭当被告。例子2、患者试敏，护士未记录，患者突然死亡，病历中没记载，无法证明试敏的事实。虽与死亡无关，但无法解释护士是否为患者提供医疗服务，为此案件增加了不必要的麻烦。例子3：某一结肠溃疡病人，医嘱保留灌肠，护士认为溃疡病人是否可以灌肠，询问医生，医生认为此病人不是灌肠的禁忌证，可以执行。护士执行医嘱后详细记录了灌肠的过程包括水温、压力、量以及病人的反映等。结果，此病人于灌肠后出现肠瘘，患者上访肠瘘是护士灌肠所致，病历封存。查护理记录，护士操作没有问题

5、。这是护士保护自我的正面例子。七、结论护理人员必须严格护理文书书写，记录应当客观、真实、准确、及时、完整、全面、科学。严格病历管理，严禁任何人涂改、仿造、隐瞒、销毁护理文书等资料。护理文书可以说是一把“双刃剑”，规范的护理文书可以保护护士和病人双方的合法权益。我科的重症护理记录单的要求CompanyLogo患者心率、血压、心律、CVP发生变化的描述案例：患者血压下降、CVP下降10:00患者血压下降CVP低通知医生给予处置.加快输液速度10:10患者病情未见好转密切观察生命体征变化10:30患者病情平稳密切观察病情变化案例：患者心律出现，心律失常

6、10:00患者出现早搏/房颤心律，通知医生，给予处置.血气分析10:30患者心律未见好转密切观察病情变化10:40患者恢复窦性心律密切观察病情变化ps：所有治疗在治疗用药中体现，如采血气特殊记录如未调整药物或给予治疗，写密切观察病情变化患者意识的转变、瞳孔的变化案例：患者术后首次清醒10:001.患者意识清呼之回应双侧瞳孔等大对光反射灵敏2.患者躁动，呼唤未回应，通知医生给予镇静案例：患者病情危重，询问医生处昏迷状态10:00患者意识处浅昏迷状态双侧瞳孔等大对光反射迟钝10:50经医生诊断，病人意识转为深度昏迷，双侧瞳孔左：右5:4对光反射消失。

7、Ps：及时更改特护单意识、瞳孔处数值血气分析、呼吸机参数调节10:00血气分析一次。遵医嘱给予处置，调节呼吸机参数，呼吸次数调整为33次/分各离子高/低，给予处置。酸碱度，给予处置血糖，给予处置Ps:每次调节呼吸机均在特护单“呼吸”及“备注”上体现引流的描述1.挤压引流管，少量浆性液体2.挤压引流管，少量淡血性液体3.挤压引流管，大量血性液，通知医生，给予用药（在治疗用药处体现）4.引流管护理，更换敷料，刀口减创。体温的描述10:00患者发热，通知医生，给予物理降温，持续监测体温变化每小时记录。10:301.患者体温恢复正常2.患者体温稍有下降，

8、持续给予物理降温3.患者体温继续上升，通知医生，给予药物降温，密切观察病情变化10：00患者四肢末梢湿冷，给予棉布包裹保暖密切观察。10