西安十大创业杰出人物

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1、“西安市十大创业杰出人物”申请表申报人姓名推荐单位名称（盖章）单位地址邮编联系人手机申报日期年月日西安市科技局2017年制填表说明：1.表格填报信息要实事求是、内容翔实、文字精炼。2.表中栏目没有的内容的一律填“无”。3.推荐单位应认真审阅申报材料，审查申报人资格。确认申报材料属实后，写明推荐理由，并在申报书的首页和推荐意见处加盖单位公章。姓名性别2寸近期正面照片出生年月民族国籍党派最高学历毕业院校专业技术职称现任职务工作单位企业所处阶段□初创阶段□成长阶段□成熟阶段手机邮箱个人简历受教育经历和工作经历5个人创业情况介绍及自我评价创业经历、业绩、个人科研能力，以及创新意识、市场开拓、经营

2、管理能力和发展潜力等。近五年个人获得荣誉情况序号获奖时间获奖名称授奖部门123456个人拥有自主知识产权情况序号授予时间授予类型授予名称授予部门1253456参加社会团体任职、兼职情况序号团体名称职务任职时间12345企业名称（盖章）行业领域企业性质法人手机联系人手机成立时间注册资金申报人注册资金入资方式□技术□货币□实物申报人拥有企业股份%是否上市□是□否申报人参股比例%高新技术企业□是□否创业项目技术来源□自有□合作□购买主营业务主要产品5上年末企业总资产（万元）上年末企业总产值（万元）上年末企业销售收入（万元）上年末研发费用（万元）上年末企业净利润（万元）上年末企业纳税额（万元）上

3、年末企业就业人数（人）近五年企业获得荣誉及政府资金支持情况（市级以上）序号时间名称部门12345申报人意见本人承诺申报材料中所有信息真实可靠，若有失实和造假行为，本人愿承担一切相关责任。签字：年月日推荐单位意见企业法人：（单位盖章）年月日5区县主管部门审核意见（盖章）年月日评审委员会复核意见（盖章）年月日审批单位意见（盖章）年月日附件材料：（一）申报人所属企业营业执照复印件；（二）公司章程及股权结构证明材料；（三）主要知识产权证书及核心技术来源证明；（四）企业近三年财务报表及纳税证明；（五）企业、个人相关荣誉复印件；（六）其他佐证材料。5