胆道手术中十二指肠损伤的特点及对策

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1、胆道手术中十二指肠损伤的特点及对策胆道手术中十二指肠损伤的常见原因胆道手术中，损伤十二指肠的情况虽然极少见，但仍有发生。胆囊切除术及胆道探查术、Oddi括约肌切丌成形术、ERCP术、EST术等是引起医源性十二指肠损伤的常见术式。究K原因主要有如下几点:[1]局部解剖关系不清。由干胆道急慢性炎症，腹部多次手术史、癌肿佼犯均导致局部广泛而致密的粘连，以上因素常引起局部解剖关系模糊，加之H.U道的解剖变异，术者对其认识不足，经验缺乏，术屮在分离粘连吋导致十二指肠损伤。临床上常见的情况是①为分离十二指肠与肝m或肝肠广泛炎性粘连时损伤

2、•二指肠球部甚至形成十二指肠牵拉假性憩室；②为穿刺抽出少量胆

3、汁而误将十二指肠认作胆总管切丌。[2]术屮操作不当。胆道探查术中遇胆总管痉挛或炎性狭窄及胆总管下端结石嵌顿时，由于缺乏经验及耐心，过分迟求“脱空感”，暴力操作，此时易导致十二指肠壁损伤。ERCP术屮切幵吋过快过人、十二指肠憩室开、取石内切过程应川暴力等；经胰管预切幵时盲H超选胆管，针行刀预切开吋位S和深度掌握不当，都易导致胆胰肠结合部损伤。临床上常见的情况是①探查胆总管末端时Baker’s探条戳穿十二指肠降部;②十二指肠降部内侧壁乳爻旁是憩室好发部位，如果憩室较人，腔内杏较多潴贸物或伴发憩室炎时，金属探条易致憩室穿孔，也可能因自T管注水引起十二指肠内压骤升而促使憩室破裂。[3]邻近胆道

4、炎症病变致十二指肠延迟性穿孔.胆道手术中十二指肠损伤的特点十二指肠在解剖上绝大部分固定于腹后壁，为腹膜后位器官；降部有胆总管及胰管开口，周围与胰腺及许多大血管毗邻；故胆道手术中十二指肠损伤有其特点：[1]术中难以发现。由于穿孔易发生在十二指肠降部与水〒部交界处的侧后方，位于腹膜后，如果警惕性不窈，未切丌十二指肠侧腹脱，注水试验时不能看到外溢现象，从而造成术屮难以发现的可能。[2]术后表现隐蔽、后果严重。由于十二桁肠在解剖上绝大部分固定干腹后壁，为腹膜后位器官，缺乏典型的腹膜炎症状及体征，临床上易误诊为隔下感染。十二指肠损伤后，漏出强烈腐蚀作川的消化液，导致胰十二指肠区域及该处后腹脱纟I

5、I织坏死感染U起脓肿，且易腐蚀该处血管易引起大出血。若缺乏有效引流，易导致全身脓毐血症与多脏器功能袞竭，病死率极55。[3]发现后处理棘手。十二指肠损伤常发生于胆道炎症重的忠奍，艽肫胰壶腹区域水肿、粘连严重，故处理棘手，手术方式不易选择。胆道手术屮十二指肠损伤的诊断术中诊断：木中需要时刻保持对损伤发生的筲惕性，特别是存在S杂情况导致胆道探査困难或需要反复探杏时，:史极警惕损伤发生的可能性。以下情况可协助确认损伤的发生：①对放置好的T管注水试验时出现渗漏或后腹膜积液肿胀，或注入亚甲蓝溶液穿孔处蓝染，打开侧腹膜讨发现穿孔处。②术中因Baker’s探条使用不当致十二指肠损伤，探条常A十二指肠

6、降段外侧或胰腺闪穿出、或从P腹脱穿出，常可摸到穿出的探条头。③有条件的医院术屮可行胆道造影和十二指肠造影或胆道镜检杏，则更易诊断。术屮一旦怀疑损伤，应果断行Kocher切口，充分游离胰尖十二指肠降部，对损伤部位和严$程度进行确评估。术沿诊断：我们认为术后冇下列情况时应考虑并发十二指肠损伤穿孔：①术后出现反父寒战、商热、腰腹疼痛不适、双肋腰部瘀斑水肿。②切U愈合良好或感染裂开，创面和或消化道反复大fli血。③B超或CT提示腹腔积液与脓肿、后腹膜坏死。④术后若怀疑十二指肠损伤，可口服亚中蓝溶液，荞腹腔引流管冇蓝色液体渗出，对提示合并十二指肠损伤。留置T管的患者经T管造影，有时可发现造影剂从

7、十二指肠损伤处的破口溢出。胆道手术屮十二指肠损伤的防范十二指肠汇合^液、胆汁和胰液，其损伤后漏出的液体腐蚀性极强，若漏至腹腔，将造成严重腹腔感染、腹膜炎，苦漏至腹膜后，可使腹膜后组织大片坏死、出血、脓肿形成，并可向下蔓延至右髂窝，向左蔓延帝胰体尾，f腹膜组织潜迕的间隙对感染的扩散无阻挡的力3,极易造成不可控制的感染，全身消耗、十毒，加之治疗耑要禁食，忠者营养障碍使病死率极髙。故医源性十二指肠的损伤以预防为主。[1]重视胆系原发病变对十二指肠的影响。严重的胆系病变常波及到邻近的组织，导致胆道与十二指肠及周围组织呈现广泛粘连，充血、水肿、组织脆弱和解剖关系不清，若术者只专注于胆道的病变而忽

8、略受累的十二指肠病变也易造成损伤。所以术者应秉视肥道手术中邻近脏器受累与否的探杏和判断，术吋沒考虑到十二指肠损伤及术后肠瘘的hJ•能。对炎妮或者既往手水造成的严秉腹腔粘连,水中应仔细分离，辨汄正确的解剖关系，操作吋应仔细、轻柔。在胆总管和十二指肠解剖关系不清时，可经切除的胆褒管向十二指肠方向插入细的探条以胆道探条为指示或抽出人景胆汁fi，方可切开胆总管，或经切除的肌囊管行术屮肌道造影或服道镜检查，明确肭总道。[2]充分的术前评估和合理的术中操作