江苏省二级综合医院评价标准与细则

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1、附件：江苏省医院评价标准与细则（二级综合医院）江苏省卫生厅二○○八年三月-39-一、行政管理（总分118分）标准评审细则项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准1、管理体制21分1-1实行院长负责制6分1-1-1政府举办的公立医院实行院长负责制，院长是法人代表。其他性质或管理体制的医院应明确院长的责、权、利。2分查阅资料做不到不得分，做不好扣1分1-1-2院领导班子结构与分工合理，职责清楚。2分查阅资料、现场随访有一项做不到扣1分，做不好扣0.5分1-1-3院长有工作目标，医院实行综合目标管理责任制。2分查阅资料有一项做不到扣

2、1分，做不好扣0.5分1-2科室实行科主任负责制6分1-2-1科室实行科主任负责制，责、权、利明确并落实。6分查阅资料、现场考核有一个科室做不到（含实行诊疗小组负责制）不得分，科主任责、权、利不明确扣3分1-3发挥职工代表大会民主管理作用4分1-3-1发挥职代会等多种形式的民主管理作用，医院重大问题经民主讨论、审议。2分查阅资料、现场随访做不到不得分，做不全扣1分1-3-2重大事项实行公示制度。2分查阅资料，现场考察未实行公示制度扣2分1-4领导班子团结，有凝聚力，职工对领导工作满意5分1-4-1职工对医院领导班子综合满意度≥8

3、5%。5分随机调查职工30～50人每下降1%扣1分2、管理队伍30分2-1积极推进医院管理职业化进程24分2-1-1院领导班子及医务、科教等职能科室负责人具有本科学历；其他职能科室负责人具有大专以上学历。4分查阅资料、学历证书原件有一人不符合要求扣0.5分-39-2-1-2院长、副院长有省级以上医院管理培训结业证书；职能部门负责人有市级以上管理专业培训证书；其他管理人员经相应专业管理培训。(护理部门按“五、护理工作”的有关要求)4分查阅资料有一人不符合要求扣0.5分2-1-3院领导管理基础理论考试合格率100%(80分合格)；主

4、要精力（70%以上）用于医院管理。院领导及医务科成员不兼任科主任。4分对院长、副院长管理知识考试，查阅有关资料、工作安排表，现场随访有一人不合格扣0.5分，有一人做不到扣1分2-1-4有医院管理人才队伍建设培训计划并落实。院、科两级管理人员每年坚持管理继续教育。4分查阅计划、继续教育学分证书无计划或计划不落实均不得分，有一人继续教育不符合要求扣0.5分2-1-5医院领导积极撰写医院管理论文，3年内每人公开发表或在市级以上会议交流的论文至少1篇。4分查阅资料、原始期刊有一人不符合扣0.5分2-1-6有科主任及护士长管理知识培训计划

5、并落实。4分查阅计划及原始资料无计划或计划不落实均不得分，有计划但落实不好扣2分2-2职工对管理队伍评价良好6分2-2-1医院职工对各职能科室及保障部门满意度≥85%。6分问卷调查≥50份每下降1%扣1分3、管理科学、规范26分3-1有医院发展规划、年度计划及相应措施6分3-1-1有医院总体发展规划并经专家论证、职代会审议，并上报主管部门。3分无总体发展规划不得分；有总体规划未论证扣2分；未审议扣2分-39-查阅规划编制方案、专家论证记录、职代会审议记录及结果等有关资料3-1-2有落实规划的年度计划、措施、方案和总结，并实行目标

6、管理。3分查看资料做不到不得分，做不好扣2分3-2有与医院管理相适应的规章制度及激励、约束机制6分3-2-1医院规章制度健全、落实，医师在岗率100％。2分查阅有关制度，现场考核规章制度不健全或落实不好或发现一人不在岗均不得分3-2-2建立双向转诊制度，开展社区转诊2分查制度、转诊单，随机调查3个社区无制度或未开展双向转诊不得分3-2-3实施人事、分配制度改革。2分查阅有关制度，现场调查有一项做不到不得分分3-3严格依法执业14分3-3-1持有效《医疗机构执不业许可证》，按规定诊疗科目执业。4分核查有关证件及现场考核有一项不符合

7、要求不得分3-3-2严禁使用非卫技人员从事诊疗活动；专业技术人员具备相应岗位执业资格并依法注册，无超范围执业。4分核查有关证件及现场考核发现一人不符合规定不得分3-3-3严格执行医疗卫生管理法律、法规、部门规章，措施落实。4分查阅有关资料发现违法违规行为不得分3-3-4保障职工合法权益，落实国家社会保障制度。2分查阅资料，访问职工不符合要求不得分4、突发事件应急迅速、有效4-14-1-14分-39-10分医院应对突发事件和突发公共卫生事件的对策与救治体系健全、落实10分有突发事件与突发性公共卫生事件的应急预案。预案全面、详实、操

8、作性强，指挥系统健全，责任人明确，通讯畅通，相关人员知晓。查阅资料、现场考核（抽查10-20名相关职工）无预案不得分；预案不完整扣2分；发现一人不知晓扣0.5分4-1-2每年组织应急演练，并有总体评价、改善措施。2分查阅有关资料、现场随访无记录、评价和改进措施均