实现住院病案首页规范化的几点思考

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1、实现住院病案首页规范化的几点思考龙思哲庞辉李津华刘海燕薛梦通讯作者：熊莺中山大学附属第一医院广东广州510080摘要：木文主要介绍了实现住院病案首页规范化的重要性，通过对住院病案首页管理中存在的问题进行分析，来探讨实现住院病案首页规范性的有效措施，以此保障病历书写的质量，加强医护人员的责任感，开展有效的临床护理，从而贯彻落实医疗制度，避免出现医疗事故，促进医院的可持续发展，提高医院服务的水平。关键词：病案首页；规范化；有效措施住院治疗中，病案管理是重要的工作环节。而在病案管理中最为重要的则是住院病案首页的规范性。病

2、案首页是整个病案中所有信息的汇总和概括，其有简单明了的特点。随着时代的发展，住院病案首页的书写也发生了改变，为适应新时期的要求，住院病案首页的设计必须符合现代医疗的发展特点，满足当下医疗服务的状况，以保障病案的质量。在填写住院病案首页时，要确保所填信息的准确性和真实性，以促进住院病案首页规范化的实现。二十一世纪是一个信息化时代，为适应时代的发展潮流，必须创新住院病案首页管理方法，逐步实现电子化管理，以便于对住院病案首页进行有效的分类和整理，提高病案管理水平,促进我国医疗质量的提升。一、实现住院病案首页规范化的重要性

3、在医院管理中，病案管理A有重要的地位，而住院病案首页管理则是重中之重，有利于实现有效地信息反馈。住院病案首页中所填写的资料属于第一手资料，所毡含的内容较为全面和丰富，其能将所含有的信息数据及时地传递给医院各相关部门，以进行有效的信息反馈活动。住院病案首页中的疾病诊断信息可让编码员进行接收，以使其向病人的主治医生反馈病案首页中所存在的问题，并加以补充和修改;在核查病案首页的信息吋，可将其反馈于相关部门的医护人员，以使其自我反省，给以警惕。实现住院病案首页规范化，有利于督促医护人员认真工作，增强其工作责任心，重视对病案

4、工作的管理，以保障医疗管理的质量,加强医院内部管理，提升医院医疗服务水平。二、现阶段住院病案首页管理中存在的问题（一）对填写住院病案首页工作的不重视现阶段，许多医务人员并不重视填写住院病案首页，认为这项工作并不重要，在日常填写中吋常出现空项、填写错误或是书写不规范的现象，以至于病案首页无法发挥其信息反馈作用，不利于病案管理人员的编码工作。（二）缺乏规范化的培训部分医院并未对医务人员进行规范化的培训，或未向苏强调此项工作的重要意义，没奋详细地讲解住院病案首页的填写方法和说明，以至于医务人员并未真正了解所要填写内容的要

5、求，使其所填写的信息不够完整，缺乏真实性。而病案编码人员的专业素质还有待提高，缺乏最新的疾病或手术操作编码知识，导致病案首页填写的质量得不到保障。（三）未建立健全的管理制度对住院病案首页填写工作进行管理的过程中，并未建立健全的管理制度，缺乏完善的责任制度和激励制度，无法加强医务人员的工作责任心，未能实现奋效的管理和监督，不利于工作质量的提高。三、实现住院病案首页规范化的有效措施（一）加强对住院病案首页填写医务人员的培训为实现住院病案首页规范化，必须加强对相关医务人员的培训，可采用多种形式的培训方法，加强其对住院病案

6、首页内容的了解，提高对住院病案首页填写的重视程度，培养医务人员的职业道德素质，加强其对住院病案首页的管理工作。可对医务人员进行有效的培训，使其了解病案首贞所要填写的全部内容，充分掌握填写住院病案首页内容的方法和说明，严格按照所规定的原则进行填写。要加强对出院诊断内容填写的培训，以保障信息输入的准确性，使苏符合我国卫生部的要求。要加强医务人员信息采集工作的培训，保障所采集的信息具冇完整性，并能对其进行有效管理。除此之外，还要对编码人员开展培训工作。在住院病案管理中，编码人员的工作非常重要。要为编码人员提供良好的学习环

7、境，使其不断地更新自身现冇的知识，掌握最新的编码技术和要求提高编码的准确率。（二）加强对住院病案首页填写的质量管理加强对住院病案首页填写的宣传，使每个医务人员都了解到其重要性，并在院内开展住院病案首页填写说明培训课，使各科室的医务人员都了解到如何填写住院病案首页。可组织质量控制小组，对住院病案首页进行严格的审查，以监督医护人员的填写准确度，并促使各经手的医务人员进行自我核查，从而保障所填写信息的客观性和真实性。要建立完善的考核制度，保证病案首贞书写的质量，制定健全的责任制度，将其落实到每•一个医务人员身上，确保不合

8、格的病案不流出科室外，减少病案填写中存在的错误，以实现对住院病案首页填写工作的冇效监督和管理。（三）建立健全的激励机制在管理医院病案首页书写工作吋，要建立健全的激励机制，将苏书写质量与医护人员的奖金和绩效相结合，以促使各医护人员重视医院病案首贞的填写工作，保障医院病案填写的质量，从而加强医院的内部管理，全面提高医疗质量。结束语住院病案首页管理是我国医院内部控