中性粒细胞缺乏抗感染指南

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1、中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南中华医学会血液学分会、中国医师协会血液科医师分会2012中性粒细胞缺乏伴发热患者是一组特殊的疾病人群。由于免疫功能低下，炎症的症状和体征常不明显，病原菌及感染灶也不明确，发热可能是严重潜在感染的唯一征象，感染相关死亡率高。一、流行病学10%~50%的实体肿瘤患者和>80%的造血系统恶性肿瘤患者在≥1个疗程化疗后会发生与中性粒细胞缺乏有关的发热。造血系统恶性肿瘤患者中性粒细胞缺乏伴感染相关死亡率高达11%。在目前国内医疗条件下，当外周血WBC<0.5×109/L时，感染发生率明显增高。中性粒细胞缺乏伴发热患者的感染症

2、状常不典型，常见的感染部位有上呼吸道、肺部、消化道、皮肤软组织和血流。消化道感染发生率增加与黏膜屏障受损有关，越来越受到重视。有10%~25%患者出现血流感染，其中大多数为有长期或严重中性粒细胞缺乏的患者，而血流感染的实际发生率可能更高。感染的发生、严重程度及临床过程与中性粒细胞缺乏的程度和持续时间相关。在世界范围内，中性粒细胞缺乏伴发热患者致病菌谱发生了很大的变迁。预防用药的广泛使用等使得革兰阳性菌感染变得更为普遍。近几年来，革兰阳性菌感染率未见明显增加，可能与第3、4代头孢菌素、万古霉素以及碳青霉烯类等广谱抗菌药物的应用逐渐频繁有关。我国目前中性粒细胞缺乏患者

3、的常见细菌病原体分布：常见革兰阴性菌：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌；常见革兰阳性菌：凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌（包括MRSA）、肠球菌（包括VRE）、链球菌属。除大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌外，非发酵菌在革兰阴性菌中占据很大比例，凝固酶阴性葡萄球菌在革兰阳性菌中排首位。推荐对发热伴中性粒细胞缺乏的患者在出现临床表现后尽早应用经验性抗菌药物的治疗二、定义中性粒细胞缺乏指外周血中性粒细胞绝对计数（ANC）<0.5×109/L。严重中性粒细胞缺乏指ANC<0.1×109/L发热：指单次口腔温度测定≥38.3℃或≥38.0℃持

4、续超过1小时。对于全身状况不良的患者，尤其是老年患者应警惕感染时可能无发热或低体温表现。三、患者风险评估1、高危患者：符合以下任一项标准均被认为是高危患者，该类患者应首选住院接受经验性静脉抗菌药物治疗。（1）严重中性粒细胞缺乏（ANC<0.1×109/L）或预计中性粒细胞缺乏持续＞7天。（2）有以下任一种临床合并症（包括但并不限于）：①血流动力学不稳定；②口腔或胃肠道黏膜炎，吞咽困难；③胃肠道症状，包括腹痛、恶心、呕吐或腹泻；④新发的神经系统改变或精神症状；⑤血管内导管感染，尤其是导管隧道感染；⑥新发的肺部浸润或低氧血症，或有潜在的慢性肺部疾病。（3）肝功能不全（

5、定义为转氨酶水平＞5倍正常上限）或肾功能不全（定义为肌酐清除率＜30ml/min）。2、低危患者：低危患者是指中性粒细胞缺乏预计在7天内消失，无活动性合并症，同时肝肾功能正常或损害较轻并且稳定。需要注意的是：不符合上述低危标准的患者在临床上均应按照高危患者指南进行治疗。四、门诊、体格检查、实验室检详细的病史询问和体格检查是对患者进行评估时的基本工作。实验室检查应包括完整血细胞计数、血肌酐和尿素氮水平、电解质、肝脏转氨酶和总胆红素测定等。并应至少每3天进行复查。微生物学检查应当重视血培养结果。做血培养时推荐至少同时行两套培养检查。如果患者经验性抗菌药物治疗后仍持续热

6、，可以每间隔2天进行1次重复培养。尿便、痰、留置导管、脑脊液培养，皮肤穿刺活检，支气管灌洗培养。对于有呼吸道症状和体征的患者应行胸部CT检查，以排除肺炎。有临床指征时，应对其他部位（头、鼻窦、腹部和盆腔）进行CT检查。五、初始经验性抗菌药物治疗旨在降低细菌感染所致的严重并发症和病死率，其原则是覆盖可迅速引起严重并发症或威胁其生命的最常见和毒力较强的病原菌，直至获得准确的病原学培养结果。高危患者需要住院治疗，静脉应用可覆盖铜绿假单胞菌和其他严重革兰阴性菌的广谱抗菌药物。推荐单一使用抗假单胞菌β内酰胺类药物，包括哌拉西林-他唑巴坦、头孢哌酮-舒巴坦、碳青霉烯类（亚胺培

7、南-西司他丁或美罗培南或帕尼培南-倍他米隆）、头孢吡肟或头孢他啶。当有并发症［例如低血压和（或）肺炎］、疑有或确诊为耐药菌感染时，可加用其他抗菌药物。不推荐万古霉素（或其他抗需氧革兰阳性球菌活性药物）作为发热伴中性粒细胞缺乏患者的标准初始抗菌药物治疗的一部分。在一些特定情形下，在发热伴中性粒细胞缺乏患者的初始经验性用药中需要加入抗革兰阳性菌活性的药物，例如：①血液动力学不稳定或有其他严重血流感染证据；②X线影像学确诊的肺炎；③在最终鉴定结果及药敏试验结果报告前，血培养为革兰阳性菌；④临床疑有严重导管相关感染（例如经导管输液时出现发冷或寒颤以及导管穿刺部位周围蜂窝织

8、炎，导管血