pdca在护理文书问题分析及持续改进中的应用

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1、护理文书问题分析及持续改进泰和县人民医院外二科一、护理文书PDCA循环的定义（一）PDCA循环是由美国统计学家戴明博士提出来的，它反映了质量管理活动的规律。PDCA循环是提高产品质量，改善企业经营管理的重要方法，是质量保证体系运转的基本方式。一、护理文书PDCA循环的定义（二）PDCA主要内容护理文书存在问题、原因分析及对策(Plan计划)护理文书对策实施(do实施）护理文书检查（check检查）护理文书检查结果处理（action处理）护理文书标准化（standard标准）（一）目前状况我院从2014年12月起开始启用护理文书电子病历，由于电子护理文书书写快捷、规范，

2、从而使护士从繁琐的工作中解脱出来，将更多的时间还给病人，使用电子护理文书涂改现象较以前明显减少，更加整洁、清晰。但是也出现了以前手写所没有的问题，现将本科室2017年1季度文书问题归类分析、并制定相应的措施。二、科室情况概述三、目前护理文书存在问题2017年1季度全院护理文书问题统计医嘱单14体温单45护理记录单29护理评估单207三、目前护理文书存在问题（一）医嘱单医嘱停止时间晚于出院医嘱时间。临时医嘱医生护士漏签字。（二）体温单体温单体温频率显示不够。患者术晨血压漏显示。体温单缺血压、体重、大便、身高。出院当日无生命体征显示。体温单药物皮试结果显示及过敏史显示缺失

3、。三、目前护理文书存在问题（三）护理记录单术后病人予以落实基础护理后描述不当。患者特殊病情及治疗、用药后无后续观察跟踪记录。患者症状叙述缺乏专业术语。病人出入量统计错误，单位错误。记录时间晚于出院时间，漏签名、错别字。三、目前护理文书存在问题（三）护理记录单护理记录不及时，事后补记与前次分离，有的甚至是回顾性记录，不能动态反映病情变化及治疗护理效果。医护记录存在分歧，不统一。三、目前护理文书存在问题（四）护理评估单未根据病情及时动态完善各项评估单，确认不及时。比如患者barthle评分表未根据病情动态评估，疼痛评定表缺失及压疮跌倒未持续动态监控等。未按规定时间完成入院

4、首次评估单、评估资料漏项、评估资料缺乏真实性、压疮跌倒评分与措施落实不符。三、目前护理文书存在问题1、护士法制观念淡薄，缺乏自我保护意识部分护士没有充分认识到护理记录书写的法律效力，没有认识到它是重要的法律依据，书写护理记录不严谨。2、责任心不强部分护士的责任心不强，缺乏敬业精神和慎独态度，对工作不认真负责，对漏记，错记现象不重视，抱侥幸心理。四、护理文书存在问题分析3、医护之间缺乏沟通医生和护士在收集资料过程中，由于信息来源的误差，导致与医生病历记录分离或不一致。4、护士个人素质由于部分护士素质不够，护理工作不到位，对患者的病情观察不严密，使记录重点不突出，记录多为

5、病人主诉，给予的治疗，但具体的护理活动记录少。四、护理文书存在问题分析5、病情观察不严密特别是夜班护士忙于要应对本班各种常规治疗和护理，不能及时记录各项护理活动，使记录成为一种“包袱”，缺乏连续性。6、护士自身专业知识缺乏，部分护士观察患者病情的能力及书写水平过低，缺乏专科性，千篇一律，不能客观、真实、全面、准确地记录和观察对患者实施的护理情况。四、护理文书存在问题分析四、护理文书存在问题分析护理文书缺项原因分析文书自身因素文书空格细化文书种类多护士专业知识不够安全意识缺乏工作缺追溯性工作量大个人自查科室自查新进人员培训不够业务学习培训不够法律法规培训不够书写规范培训

6、不够护士缺乏责任心督查不够1、完善护理文书质控体系，对全院护理文书质量进行动态检查，并对缺陷进行分析，提出整改措施。规范护理文书标准。2、制定适合患者病情记录的护理文书表格，规范护理文书标准。3、加强专科知识培训，提高患者对病情的观察能力，加强法律法规知识学习，提高护士自我保护意识。五、护理文书问题对策4、建立奖惩制度，提高护士的积极性、自律性，有效避免因粗心，责任心不强引发的各种医疗纠纷事件发生。如：各种评估单的完善。5、医护同时获取病历资料来源，加强沟通，患者入院时医生护士同时评估病人，获取资料，完成文书书写，当患者病情变化需书写抢救和死亡记录时，医护双方必须交换

7、意见后完成记录。五、护理文书问题对策6、科室内部加强对新进护士电子护理文书书写培训，掌握对计算机相关知识，掌握电子病历护理文书书写的要求。7、科室内部定期对现有护士的电子护理文书书写培训，掌握对计算机相关知识，掌握电子病历护理文书书写的要求。五、护理文书问题对策为提高临床护士护理文书书写合格率，科室针对自身实际情况拟定护理文书质控计划表如图五、护理文书问题对策1、每个护理单元应设立护理文书检查登记本，根据护理文书所包括项目逐一对检查中存在的缺陷记录出缺陷人姓名，时间，缺陷具体内容。护士长及质控护士在检查病历时对发现问题及时记录在记录本上，并限期整改签