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时间:2018-11-11
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1、IgA肾病的中西医治疗进展【摘要】IgA肾病临床上以反复发作性血尿为主要特点,该病发病机制尚未阐明,目前西医治疗亦无特异性疗法,多采用对症疗法抑制急性活动性病变和慢性进行因子,以防止疾病进展恶化。中西医结合治疗IgA肾病所取得的疗效明显优于单用西药或中药治疗,有助于完成疗程,避免副反应。【关键词】IgA肾病;中西医治疗;综述IgA肾病是指肾小球系膜区以IgA或IgA沉积为主的原发性肾小球疾病,临床上以反复发作性血尿为主要特点,在我国约占原发性肾小球疾病的26%~34%[1]。本病发病机制尚未阐明,目前西医治疗亦无特异性疗法,多采用对症疗法抑制急性活动性病变和
2、慢性进行因子,以防止疾病进展恶化。中西医结合治疗IgA肾病所取得的疗效明显优于单用西药或中药治疗。 1西医治疗 1.1糖皮质激素 在肾病范围蛋白尿和肾病综合征患者,激素的疗效肯定,而短期糖皮质激素并没有效果,长期治疗可改变IgA肾病的进程,部分系膜增殖,局灶纤维分化等病理改变可逆转[1]。激素的效果在疾病早期阶段可能与改变增生性病变、防止组织纤维化有关,内生肌酐清除率<70ml/min的进展性IgA肾病,激素治疗能有效的减少尿蛋白和保持血清肌酐水平[2]。对于伴有新月体形成的IgA肾病,糖皮质激素疗法能防止肾功能恶化,但远期疗效仍需观察[3]。
3、 1.2扁桃体摘除术 扁桃体切除术是防止IgA肾病进展的有效措施。可除去IgA生成的来源和抗原进入途径,但切除扁桃体后仍可发生IgA肾病[4]。有试验表明扁桃体切除术可以改善血尿的症状,但长期随访结果显示切除扁桃体并不能保护肾功能。 1.3免疫抑制剂 免疫抑制剂是一类非特异性抑制机体免疫功能的药物,包括环磷酰胺(CTX)、硫唑嘌呤、环孢菌素A、霉酚酸酯(MMF)和雷公藤。环磷酰胺和硫唑嘌呤等免疫抑制剂单独应用于IgA肾病治疗的前瞻性研究较少,联合糖皮质激素、抗凝药有一定的效果。环磷酰胺、激素联合治疗能有效地减缓渐进性IgA肾病的进展[5]。但也有认为细
4、胞毒药物是唯一对肾功能有保护作用的药物。霉酚酸酯是种新型的免疫抑制剂,可以抑制内皮细胞增生,抑制内皮细胞产生黏附因子和炎症介质,抑制内皮细胞血管生成。对IgA肾病有一定疗效,但尚需要大样本的前瞻性研究加以验证。霉酚酸酯、环磷酰胺的序贯疗法能够阻止或减慢肾功能下降,减少蛋白尿。进行性加重的IgA肾病,在环磷酰胺冲击治疗后应用霉酚酸酯可以减轻肾功能的损害[6]。雷公藤是国内西医肾病学者较多选用的单味中药。雷公藤制剂可以使抗原刺激的免疫活性细胞受抑制,从而抑制了抗体的产生,减轻肾脏损害。雷公藤多甙具有非特异性抗炎作用和免疫抑制作用。在IgA肾病中,可降低尿蛋白,减
5、少血尿[7]。疗效与肾脏病理程度有关,病理损害越轻者,疗效越佳,但是雷公藤减量或停药后病情呈现反跳现象。 1.4血管紧张素转换酶抑制剂(ACEi)和血管紧张素受体拮抗剂(ARB) ACEI可抑制系膜增殖,减轻肾小球内的高灌注和基底膜的通透性,可推迟IgA肾病的肾衰和减轻蛋白尿。ACEI对本病有益,尤其是对有高血压和蛋白尿者,对血压正常者,能改变肾小球膜孔选择性,可延缓肾功能下降速度和降低蛋白尿[6]。如果病人的蛋白尿大于1g/24h或出现高血压,则进展到终末肾衰的危险很大,需要特殊的干预,有效控制高血压。由于ACEI除具有降低血压和减少蛋白尿外,还具有降
6、压以外的肾脏保护作用,因此广泛用于IgA肾病患者的治疗。ACEI与ARB通过血流动力学效应和非血流动力学效应降低血压,减少尿蛋白,副作用小,延缓肾损害进展,对正常或轻度肾功能损害的蛋白尿IgA肾病病人,可作为第一线的治疗。在IgA肾病中,一些研究认为ACEI有相对治疗功效,是症状性治疗的基础。β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂有抗蛋白尿的潜在作用,它们可能与血压的降低相关,然而,二氢吡啶类可能没有类似的受益。对于肾功能轻度受损IgA肾病患者,潘生丁和华法林治疗组较非治疗组能有效稳定肾功能。ACEI联合钙拮抗剂、他汀类降脂药和抗血小板聚集药等其他药物,可能比单
7、独使用ACEI具有更好的疗效[6]。 1.5鱼油 富含n-3多价不饱和脂肪酸(EPA和DHA),能改善肾脏免疫损伤,有人在食物中加用鱼油(EPA1.6g/日)治疗IgA肾病,发现能延缓其肾功能的恶化。使用大剂量(12g/d)鱼油制品可减少蛋白尿,减缓肾小球滤过率下降,对高血压无效;但循证医学未证明有如此疗效[5]。 1.6血浆置换(PE) 能迅速清除IgA免疫复合物。循环中免疫复合物不能用药物抑制或排出,所以常给临床治疗带来很大困难,应用血浆置换之后,可收到较好的疗效。输入新鲜健康血浆可恢复血浆因子功能,包括补体,凝血因子和调理素因子功能,也调节了
8、免疫系统功能。PE虽然能迅速有效地清除致病因子,使疾
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