甲状腺手术易发生的意外损伤

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1、甲状腺手术易发生的意外损伤【关键词】甲状腺；甲状旁腺；损伤；出血；窒息　　［摘要］甲状腺病是外科临床上的常见病、多发病。如甲状腺腺瘤、单纯性甲状腺肿、甲状腺功能亢进、甲状腺癌及甲状腺炎的晚期病变已造成的颈部畸形或气管压迫者，一般均需手术治疗。在行甲状腺的次全或全切除术中，如对某些病变的认识不足，解剖部位不熟或手术操作不当，都可能在手术中或术后发生意外，造成严重后果，危及生命。其中最常见的有术中、术后出血，喉上神经、喉返神经及甲状旁腺损伤，呼吸困难或窒息等。多年的临床观察及手术体会，总结报告如下。　　［关键词］甲状腺；甲状旁腺；损伤；出血；窒息　　1术中、术后出血　　甲状腺次全或全切手术中，有时

2、发生大出血，主要是因为甲状腺周围血管处理不当或甲状腺组织切面渗血造成的。为防止出血，应做到以下几点：要熟练掌握颈部的解剖层次，特别是甲状腺血液供应与周围的解剖关系。术前要常规服用碘剂，减轻甲状腺充血、肿胀，使腺体缩小变硬，从而有利于手术的进行。保持手术野的清晰，分清各筋膜的层次，处理甲状腺上极时，要钝性直视分离，紧贴上极缝扎血管，然后切断再贯穿结扎，防止脱落。切除甲状腺组织时，要多保留腺体背侧包膜，作内翻缝合填压残面。对残留的甲状腺组织和背侧包膜出血，必须仔细地逐个结扎所有出血点，防止渗血［1］。术毕常规放软橡皮管引流，如果术后发生大出血，要及早拆缝线再止血。　　2喉返神经损伤　　喉返神经起自

3、迷走神经干的胸段，左侧喉返神经发出的位置较低，绕过主动脉弓，右侧喉返神经发出的位置高，绕过右锁骨下动脉后，再返回至颈部成为喉返神经。在气管、食管沟内上行，于甲状软骨下角的后方未入喉之前的一段行程与外科手术关系密切。所以，在作甲状腺手术时，术前必须熟悉喉返神经的正常解剖和变异。不然，在分离甲状腺上极时，很容易误伤喉返神经。结扎甲状腺下动脉时，也容易损伤喉返神经。因此，要远离腺体背面，在颈总动脉处结扎这支血管。如颈部皮下脂肪较多的患者，要在甲状腺下极，紧贴腺体边缘将甲状腺下动脉分支分别结扎，可避免喉返神经损伤［2］。手术中预防损伤喉返神经，要做到：术前需常规用喉镜检查病人声带的功能状态。如发现已侵

4、犯压迫神经致声音嘶哑的患者或术前发现一侧声带活动异常。手术中应特别提高警惕，操作时不要损伤对侧神经。尽可能选用局部麻醉，在手术操作时，可令病人发音，验证声带功能是否完整。切除甲状腺时，只要能在甲状腺下动脉主干或在包膜外结扎其分支，保留较多的甲状腺背部被膜，精确结扎出血点，是可以避免损伤喉返神经的。　　3喉上神经损伤　　喉上神经起自迷走神经下神经结，经颈内外动脉的内侧向前下走向甲状舌骨膜，至舌骨大角处分为内、外2支：其内支是感觉纤维，较粗，在舌骨大角下与喉上动脉伴行，穿甲状舌骨膜入喉，内支入喉后可分为3支。上支支配双侧会厌及部分前声壁的黏膜；中间支支配杓会厌襞的感觉；下支向下行，与喉返神经末梢相

5、连管理假声壁区；喉上神经还支配杓间肌，其末梢终于下缩肌。喉上神经内支损伤，可使病人喉黏膜的感觉丧失，失去反射性的咳嗽反射，在进食或饮水时容易发生误咽、呛咳。喉上神经外支是运动纤维，细小［3］。在甲状腺上动脉的背侧下行，沿甲状腺上动脉外侧下行，穿行咽下缩肌的部分纤维，到达并支配环甲肌。喉上神经外支损伤多发生在处理甲状腺上极血管时。如损伤喉上神经外支可引起病人环甲肌瘫痪。病人出现声带松弛，发音低沉。据国外　　4甲状旁腺损伤　　甲状旁腺位于甲状腺两叶的背面，在两层被膜间的间隙内，一般有两对。作甲状腺切除术时，防止甲状旁腺误切的关键，在于掌握甲状旁腺的形态特征和解剖部位以及正确的手术方法。在结扎下动脉

6、应在其主干必须避免损伤喉、气管、咽、食管与甲状旁腺的吻合支，以保证甲状旁腺的血供。在行甲状腺切除时，避免过多地游离和切除甲状腺及其后膜，操作要细致，保留被膜的完整，严格楔形切除是避免切除甲状旁腺的主要手法。如需行全切除时，应仔细辨认识别甲状腺，以免损伤。如发现有可疑或误伤切下的甲状旁腺，应细致完整地将其取下，立即种植在胸锁乳突肌内，有可能维持其正常功能。　　5呼吸困难和窒息　　甲状腺切除术并发呼吸困难和窒息多发生在术后48h内。特别易发生在巨大单纯性甲状腺肿切除术中，如肿大的甲状腺坠入胸内或合并气管软化更易发生。术中如止血不彻底或误伤了双侧喉返神经主干，术后血肿压迫气管等，可以引起呼吸困难和窒

7、息。要预防术后发生呼吸困难及窒息的出现关键在于：手术动作要轻柔细致，止血要彻底、确切、完善、结扎血管要牢固，防止结扎脱落造成出血压迫。对巨大甲状腺肿及胸骨后甲状腺肿患者，术前经摄片证实有气管受压、移位，气柱变窄及疑有气管软化者要行气管内插管麻醉，以保持术中呼吸道通畅。需要作气管插管者，操作一定要轻柔，防止喉头水肿。如出现喉头水肿，要采取蒸气吸入法，尽快恢复。术中发现气管软化者，可在腺体切除后作气管