保险经典案例分析

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1、保险经典案例分析人生保险案例案例一合同双方均存在明显的过失，都应当承担一定的责任一、案例2003年6月12日，投保人宋某(时年35岁)为自己投保终身保险，保额10万元，年缴保费8400元，缴费期间20年；附加住院医疗保险2万，受益人为其妻子和儿子。健康告知部分均作否认回答，告知既往身体健康。被保险人出具了某卫生院的体检报告，意见为“身体健康”。保险公司遂以标准体承保，合同生效时间为2003年6月20日。2004年5月3日，宋某的妻子向保险公司报案，称宋某因身体不适三个月前到某市医院检查并住院，经诊断为肝硬化，不治身故，故申请保险金。接到此

2、案后，保险理赔人员进行了认真的分析，发现一些疑点：（1）被保险人购买终身寿险不足一年即出险，是偶然吗？（2）肝硬化是肝病变发展过程的终末阶段，一般是由病毒性肝炎、酒精肝或其他肝类的疾病经过长期演变而形成的慢性病。它的形成需要较长时间，应有较长的病史，不会突然爆发，而此案的发生显得太过突然。针对上述疑点，理赔人员随即到医院进行调查，得知被保险人确系因身体不适入院治疗，但既往无任何特殊病史，也没有对被保险人不利的主诉。公司理赔人员没有轻易放弃，继续深入到被保险人居住地了解，到生活环境中调查访问。得知被保险人曾于2003年5月向公安部门申请姓名变

3、更，更改为现用名。至此案情发生重大转折，以此为突破口再到其他医院调查时，理赔人员终于发现几份患者姓名为被保险人原名的住院病例，其地址，联系人均与此次出险的被保险人相同，由此可以证明病例既为被保险人的。根据病例显示被保险人几年前便被确认患有病毒性肝炎，而不是像他在投保单上声明的那样为健康体。据此，并依据《保险法》第17条第2款规定：“投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响投保人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。”保险公司以投保人故意不履行如实告知义务为由，于2004年7月3日

4、做出拒赔且不退还保险费的决定。受益人不服，将保险公司告上法庭，要求按合同约定给付保险金。庭审中，原告声称在办理投保手续填写相关表格时，代理人并没有向他们进行详细说明，很多内容他们都不知道，代理人就叫他们在签名栏中签名，并没有询问他们“过去五年内是否因疾病或受伤住院或手术”等问题住过医院。因此她认为：“保险公司在与投保人签订终身保险合同时未尽说明义务，明显存在过失。况且保险公司采用的是格式条款，根据《合同法》第39条及《保险法》第17条规定，保险公司的代理人不但不提请投保人注意免除或限制其责任的条款，也未对有关条款予以说明，由此所产生的法律后

5、果是该保险合同中有关责任免除条款不能产生法律效力。同时，投保人不存在故意隐瞒事实、不履行如实告知义务的问题。”等等。被告保险公司除陈述前面据赔的理由外，还提供了下列的佐证：（1）保险人作为年收入仅2万元的普通员工，家中又有妻子儿子需要抚养，居然每年花费8400元来购买保险，作为保险行业并不十分发达、人们保险意识普遍较低的中国来说，这点实在有违常理。（2）保险公司在签订合同时，可以说是已经尽到了说明义务的。作为具有完全民事行为能力的投保人宋某亲笔签名，表示已认可条款的免除责任，并应对投保单的有关告知内容的真实性负责。（3）被保险人清楚知道自己

6、所患的肝炎病情，并曾在多家医院检查并治疗该病，但在投保单中对这一重大实事及健康告知要求刻意淡化，只字不提。还制造出来体检结果正常的报告。明显被保险人未履行如实告知义务，严重影响了保险公司决定是否承保及以什么费率方式承保。有骗保的嫌疑，严重违法了保险合同的最大诚信原则。（4）被保险人在35岁这样的年纪坚持去户籍部门更改姓名，且无特殊理由。这个费时费力的不合理举动还发生在投保之前不久，这明显含有逃避保险公司将来进行病史核查的动机，意在隐瞒其肝炎病史，带病投保。法院最后判决：原告和被告双方均存在明显的过失，都应当承担一定的责任，判定被告给付原告5

7、万元保险金。你如何看待此案例？答案要点：1、当事人存在的过失：被保险人：是属于有意识的带病投保，是一桩周密策划的骗赔案。保险公司：保险公司在核保过程中存在严重的过失。2、判决结果的合理性及主要依据：结果合理，这是一起典型的由代理人违规操作，核保人过失疏忽和投保人不如实告知引起的比较复杂的赔案。主要依据：投保人不履行如实告知风险的情景，保险公司在核保环节上存在很大的疏漏，才导致了保险公司需要承担赔偿责任。3、业务启示：保险公司在代理人管理上存在很大的疏漏之处，应加大核保风险控制。投保人的体检不能免除如实告知义务，应当承担一定的责任。某县毛纺厂

8、女工朱某，因恋爱受刺激，两次自杀未遂，经医生诊断为“抑郁性精神病”。治愈出院后的朱某，并无异常行为，只是变得比以前更加郁郁寡欢，常常独自苦苦思索，似有所想，偶尔流露出悲观厌世的情