小儿重症肺炎诊治策略初探

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1、小儿重症肺炎诊治策略初探杨俊（河南省息县夏庄中心卫生院464362）【摘要】小儿重症肺炎目前并没有公认的统一的概念，但重症肺炎是我国儿科最常见的感染性疾病和致死原因之一。在我国被医学界和社会广泛关注。揭示小儿重症肺炎疾病谱变化，提出相应的诊治策略势在必行。【关键词】儿童重症肺炎诊治策略【中图分类号】R725.6【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）15-0174-01一、小儿重症肺炎的发病机制小儿重症肺炎是一组以肺部感染为主的复杂综合征状态。其发病机制括：（1）感染和免疫机制:各种不同病原体与机体之间的微生物-宿主相互作用。包括感染、感染免疫以及感染诱

2、发的自身免疫。呼吸系统感染是局部微生态以及炎症免疫反应平衡/失衡的变化过程。（2）以呼吸系统为主的各系统病理生理机制，如肺炎呼衰、肺炎休克/心衰等脏器功能障碍和其他并发症发生机制。（3）以肺部为原发病灶引起的SIRS/sepsis及其序贯状态的发病机制。（4）AU/ARDS的病理生理机制。缺氧、气道不通畅、呼吸衰竭、休克和全身衰竭状态等婴儿重症肺炎心力衰竭的主要原因或诱因。二、小儿肺炎疾病谱变化趋势建国初期，儿科疾病谱相对较窄,呼吸系统疾病，以肺炎最为常见。肺炎主要症状为发热与咳嗽，沿疗则以口服消炎药或注射青霉素（当时尚不能静脉滴注药物）为主。肺炎的并发症或重症肺炎则表现

3、为化脓性胸膜炎（脓胸b与肺脓肿。1958年麻疹肺炎在我国北方流行,其后腺病毒肺炎长期流行。症肺炎患儿除发热、咳嗽与喘憋外，突出表现为心率增快、尿少，肝脏短时间内增大，此为首先认识的重症肺炎肺外脏器受累并发心力袞竭。此后肺炎高热，致祌志不清，抽搐、球结膜水肿，则诊为中毒性脑病。又因肺部炎症导致通换气功能障碍，引起呼吸衰竭，也引起了注意。20世纪60年代儿科医生在对中毒型痢疾与暴发性流脑的诊治研究基础上,发现重症肺炎出现四肢发凉、皮肤出现花纹，微循环障碍，重者可发生休克、DIC,还可以出现胃肠功能障碍、酸碱平衡失调，这些作为重症肺炎的表现，引起了重视。20世纪80年代后期，非

4、典型病原体、肺炎支原体感染及其肺炎等逐年增加，并奋地区流行。20世纪90年代随着医学发展，对小儿肺炎发病机制与病理生理冇了新的认识。三、重症肺炎胸部X线摄片的变化及其在诊断中的价值节段性肺炎的临床特点是多见于年长儿，症状重、体征少，即发热、咳嗽重；肺部呼吸音低，叩浊少，因此早期较难发现/必须依靠胸部X线摄片，并k必须同吋摄正位与侧位2张X线片，才能正确定位。胸部X线正位片中的中野不等于中叶,中野是指胸部正位片病变在中间视野,而常见的下叶六段肺炎正位片病变也在中野,只有在侧位片才能显示下叶病变。节段性肺炎病变吸收慢,必须彻底治疗，否则容易并发肺脓肿。四、重症肺炎的临床表现和

5、治疗1.临床表现重症支原体肺炎:大多数发生于5岁以上儿童，婴幼儿也可发生。表现为持续高热，剧烈咳嗽，早期干咳，晚期痰多而粘稠。胸部影像学表现为单发或多发大叶肺实变,同时合并中-大量胸腔积液或双侧弥漫性肺间质浸润。支气管镜下见分泌物黏稠,腺体明显增生。军闭菌肺炎:表现为持续高热，咳嗽和中毒症状重，肺部病变可较快进展成多叶肺实变，多合并低钠血症、神经系统、肾脏、消化系统、肝脏等损害、循环衰竭等。革兰阴性杆菌肺炎:表现为持续高热，明显的中毒症状,咳嗽，呼吸衰竭，典型的胸部X线片表现为石上肺实变，早期即冇脓肿形成，或表现为双肺多发性小脓肿，由于细菌耐多药，治疗较困难，恶化过程较迅

6、速。2.肺炎的治疗①抗生素选择和细菌耐药20世纪末，呼吸道病原菌的耐药Id益受到人们关注。抗生素使用无论其合理或不合理,均可能诱导细菌产生耐药。小儿肺炎者抗生素不合理使用甚至滥用将诱导细菌产生耐药，可以使临床病程迁延、并发症产生其至治疗失败，也可能使耐药菌播散，一旦发生在高危病区或高危人群，必将导致严重后果。明确肺炎的病原是合理选择抗生素的基础，应提倡多病原学联合监测，尤苏对院内获得性肺炎，明确病原后抗生素疗法针对性强、治疗效果好、治疗费用低。对可能的病原菌，要了解其固有耐药性和获得耐药性;要了解当地细菌耐药的流行病学资料。所谓“一线”抗生素与“二线”抗生素仅仅是相对而言

7、的,必须注意个体特点。①机械通气与呼吸机相关性肺炎如何进行气道分泌物的清洗，是预防VAP的重要环节。气道内直接雾化吸入、滴入生理盐水湿化气道和滴入各种药物等方法需频繁开放气道，弊大于利,不宜采用，应尽量减少呼吸环路的开放次数及开放时间,呼吸道分泌物不多时，不必过于频繁地定吋吸痰。要减少不必要的预防性抗生素应用。纤维支气管镜己应用于儿科临床，可用于摘取痰栓，清除呼吸道分泌物，气道内止血和药物局部灌输,有利于防治肺不张。②病毒性肺炎的诊治病毒是引起小儿肺炎的重要病原。但近些年来各地区的病毒病原学分布各不一致。巨细胞病毒(CMV)与