成都高新区产业扶持及奖励资金申报表.doc

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1、成都高新区“金熊猫”人才创业企业房租申报表申报人:　申报单位:专业领域：　联系人：成都高新区人才工作领导小组年月日基本情况名称成立日期年月日注册资本注册地址（住所）统一社会信用代码实缴资本开户行账号资本构成和股权情况股东名称认缴实缴出资额出资方式时间比例(%)出资额出资方式时间比例(%)场地情况办公地址租赁期限面积（M2）单价（元）租金总额（万元）已获房租补助时长(月)现地址年月日-年月日申报地址1年月日-年月日申报地址2年月日-年月日申报地址3年月日-年月日公司财务指标情况（万元）财务年度销售收入净利润纳税金额研发投入研发投入占收

2、入比（%）设立年申报前一年申报截止日前一月申报年（预计）团队情况员工总数其中全职员工数上年度或申报时新增高层次人才（全职）姓名毕业院校、专业、学位入职前工作单位及职务　获得荣誉、奖励情况　上年度或申报时团队成员各级人才计划入选情况国家“千人计划”、“万人计划”□千人计划□万人计划□否申报单位申报人　□创业长期□创新长期□创新青年□其他□创业长期□创新长期□创新青年□其他四川省“千人计划”□是□否申报单位申报人　□创业长期□创新长期□创新青年□其他“蓉漂计划”□是□否申报单位申报人　□创业长期□创新长期□创新青年□其他上年度或申报时团

3、队成员获得其他荣誉项目名称专业领域□新一代信息网络□电子核心基础□高端装备制造□生物医药□节能环保□高端软件和新兴信息服务□生产性服务业□其它：_______________项目进展（不超过1000字）□研发阶段□中试阶段□量产阶段技术创新能力所有权人发明专利集成电路版图设计专有权软件著作权实用新型专利外观专利参与制订标准其他（请注明）申报人创业项目申报创业项目获得企业其他信息企业资质资质类型获得时间资质类型获得时间□国家高新技术企业□技术先进型服务企业□三级或以上军工保密资质□新三板挂牌□上规入库（非工业企业）□上规入库（工业企业

4、）□主板、创业板（海外板）上市□其他资质企业获得政府资金情况项目名称立项部门金额融资情况--现有融资融资需求股权□有□无万元□有□无万元债权□有□无万元□有□无万元贷款□有□无万元□有□无万元融资用途□周转流动资金□购买生产设备□购买原材料□购置固定资产□扩大经营规模□其他：□周转流动资金□购买生产设备□购买原材料□购置固定资产□扩大经营规模□其他：申报前一年或申报时增资扩股情况增加注册资本（万元）新增股东情况申报前一年或申报时固定资产投资情况（申报前一年度公司技术改造投资，扩大生产线，购置生产设备、办公设备、研发设备等，请写出具体

5、金额）技术转移情况□有□无累计技术转移数量项国内项公司是否开展了国际交流与合作□有□无合作对象□政府部门□科研院所□企业□大专院校□金融投资机构□其他　□暂无　国际项累计技术转移金额万元国内万元合作国家或地区国际万元供需方□无合作类型□引进设备或人才□出口产品□承接外包业务□其他□暂无　□技术供给方（只卖出技术）□技术需求方（只买入技术）□技术供需方（根据项目不同，既购买过技术也卖出过技术）申报人承诺本人郑重承诺，以上信息均真实有效，入选本项目后，本人在成都高新区创新创业不少于3年，每年在成都高新区的工作时间不少于：□三个月□六个月

6、□九个月。（请在您选择的□内打“√”）。如未完成相关承诺，将无条件退回项目资金。申报人（签字）年月日申报单位承诺一、本单位保证申报资料真实、准确和完整，并对资料中的虚假记载、误导性陈述或者重大遗漏承担责任。二、本单位郑重承诺：自获得本项目资助之日起，三年内企业工商、税务、统计关系不迁离成都高新区。三、本单位将积极配合成都高新区的各项数据调查，并提供公司真实、有效的数据。四、如未完成相关承诺，将无条件退回项目资金。特此承诺！法人代表（签字）申报单位（盖章）年月日--姓名移动电话固定电话电子邮箱申报人法人代表联系人本页一式两份，单独报送

7、，不装订