胎盘植入患者的大量输血策略

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1、胎盘植入患者的大量输血策略胎盘植入是指胎盘绒毛因子宫底蜕膜发育不良或创伤性A膜缺陷而侵入子宫肌层导致的一种异常胎盘附着，一般包括部分植入、完全楨入和穿透子宫肌层3种情况。临床上胎盘植入常常会导致产时胎盘剥离困难、产后大出血，进而导致弥散性血管内凝血（disseminatedinravasularcoagulation,DIC）、膀胱及肠道损伤、子宫切除、成人呼吸窘ill综合征、急性输血反应、电解质紊乱和肾袞等并发症。孕妇高龄、多产，有剖宫产史、子宫肌瘤挖除史、过度刮宫所致宫腔粘连、热消融及子宫动脉栓塞史等是胎盘植入的高危因素。近年来，随着剖宫产率

2、的增加，胎盘植入的发生率呈平行增长趋势，但目前缺乏准确的数据，国外有报道其发生率为0.4%。目前认为胎盘植入最重要的高危因素为W险型前置胎盘。胎盘植入造成的产后出血并不少见，据报道胎盘植入尤其是胎盘位于子宫前壁瘢痕部位的患者平均岀血量约为3000〜5000ml。处理产后出血，现常用的方法有：使用缩宫素、子宫按序及按压、B-Lynch及各种改良子宫缝合术、宫腔填塞、水囊压迫、盆腔动脉结扎、血管栓塞、髂总或髂内动脉及腹主动脉预防性球囊阻断术等。据报道，胎盘祖入孕产妇死亡率高达7%，约朽90%的胎盘植入忠者耑要输血，有40%输血超过10U红细胞蛣液，可

3、见输血在抢救胎盘植入造成的产后出血中是至关重要的。但是大量输血后凝血功能障碍、酸中毒以及低体温等并发症的发生，造成接受大:W:输血患者的死亡率亦较岛。因此，合理、及时和充足的大量输血，对降低胎盘植入患者的死亡率具有重要意义。一、大量输血（一）大量输血的定义成人患者在24h内输注红细胞悬液2l8u（lU红细胞悬液为200ml全血制备，卜'同），或者24h闪输注红细胞悬液20.3U/kg。（二）大量输血的目标1.宏观目标：（1）通过恢复血容量和纠正贫血，维持组织灌注和供氧；（2）止血；（3）合理运用成分输血治疗出血、休克、DIC等。2.具体目标：英国

4、耘大出血输血指南（2006）枠提出：大出血抢救的主要H标包括：（1）维持血红蛋白水平在80g/L以上；（2）血小板计数在75X109/L以上；（3）凝血酶原时间（prothrombintime,PT）低于参考值的1.5倍；（4）活化部分凝血酶时间（activepartialthromboplastintime,APTT）低于参考值的1.5倍和纤维蛋白原水平在1.0g/L以上;（5）防治DIC。我国耘大量输血指导方案（推荐稿）（2012）枠指出的输血目标除了维持血红蛋白水平在70g/L以上，其余R标与英国指南相同。但是对于产科出血而言，失血早期血液

5、浓缩，血红蛋白伉不能准确反映实际出血W:,且胎盘植入患者止血困难，因此我们建议在血红蛋白水平＜100g/L，仍有活动性出血时，就应及时进行输血治疗。二、大量输血前的准备与评估（一）术前准备1.医疗团队：胎盘植入患者需要多学科与个性化的医疗服务，包括产科医生、妇科医生（盆腔外科医生）、麻醉科医生、介入治疗医生、新生儿科医生、血液科医生、检验科医生及护理团队，多科会诊，制定详细的手术方案，以减少术中失血、术后山血。2.医患沟通和分娩时机确定：尽早与患者及家属进行沟通，根据病情选择合适的分娩方式和手术时间，医患沟通的内容包括：子宫切除的可能性，产时、产

6、后出血的风险及患者死亡的可能。计划性分娩是良好预后的保证，因为急诊分娩可能会造成更多的出血和死亡。坛美国妇产科医师学会胎盘植入共识（2012）枠指出，分娩时机应该根据产妇和胎儿的综合情况个性化选择，由产妇、产科医生、新生儿科医生共同讨论决定，建议〉34周、胎肺成熟后（川或者不用地塞米松促胎肺成熟）进行计划性分娩。我国栝前置胎盘的临床诊断与处理指南（2013）枠中指出，前置胎盘合并胎盘植入无症状者推荐36周后行计划性剖宫产，伴有反复流血症状者促胎肺成熟后提前终止妊娠。2.医院相关部门有效沟通与准备：（1）产科医师充分备血，常规配红细胞悬液6〜10U

7、，并通知血库准备新鲜冰冻血浆（freshfrozenplasma,FFP）800〜1000ml，保证第一吋间提供配合性血液成分；（2）产科医生尽早通知检验科工作人员作相应的血液检测并实时监测，包括术前、术中血常规，凝血功能，血液生化等，及时了解凝血功能情况，结合临床情况对拟输注的血液成分及血液制品作相应调整。（二）术中出血评估突然大量的术中山血易得到重视和早期诊断，而缓慢的、持续少量的活动性山血易被忽视。常川的佔计失血量的方法有：（1）容积法、称重法、面积法；（2）监测生命体征、尿量和精祌状态法；（3）休克指数法；（4）血红蛋白量测定法等。容积法

8、应注意羊水吸引前后及时更换吸引瓶，避免收集不全或血液中混入羊水造成的测S不准确，另外此法仍可能遗漏纱布上的血液。称重法较准确，但只有一部