乡村医生健康体检表

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1、乡村医生健康体检表指定体检医院名称：体检日期：年月日姓名性别出生日期近照（体检单位骑缝章）工作单位出生地民族既往病史家庭史外科甲状腺脊柱医师签字：淋巴四肢肛门关节泌尿生殖器其它内科血压医师签字：神经及精神肺及呼吸道心脏及血管腹部器官肝脾其它胸部X线透视医师签字：心电图医师签字：转氨酶乙肝表面抗原化验员签字：五官科眼视力右：矫正视力右：其它眼疾医师签字:左：左：耳听力右：耳疾左：鼻及鼻窦疾病：咽喉其它主检结果(以下部分请在符合的项目上用“∨”表示：)结果：1、健康或良好（）2、一般或较弱（）3、有慢

2、性病（）（若有慢性病请继续在下列符合的项目上用“∨”表示：）1、心血管病（）6、结核病（）2、脑血管病（）7、糖尿病（）3、慢性呼吸系统病（）8、神经或精神疾病（）4、慢性消化系统病（）9、其它慢性病（具体）5、慢性肾炎（）体检医院盖章主检医师签字：填写日期：年月日注册机关意见注册机关盖章填报日期：年月日注：1、表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。2、体检后此表交注册机关。