表1（填写范本）

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1、表1（填写范本）天等县城市低保申请表（试行）天等县（市、区）天等乡镇（街道）新城（居）民委员会提交申请表时间：xxxx年xx月xx日申请人姓名王老二联系电话XXXXXXXXX重点照顾户家庭财产房屋1、第1套（50㎡），住房性质：自有，住房结构：砖混；2、第0套（0㎡），住房性质：0，住房结构：0机动车辆船舶营运（生产）性汽车（船舶）0辆，非营运（生产）性汽车（船舶）0辆。户籍地址天等镇新城社区XX路现住地址天等镇新城社区XX路银行存款申请时前1日银行存款余额共元。申请时前6个月提取银行存款支出后余额共0元。有价证券申请时前1日有价债券总市值0元。开户银行农村

2、商业银行银行账号XXXXXXX开户姓名王老二债权申请时前1日价值0元。其他财产（如高档非生活必需品）共同生活家庭成员：3人姓名与申请人关系身份证号性别民族婚姻状况身体状况残疾等级非共同生活家庭成员：2人办低保需回避人员姓名姓名与申请人关系身份证号婚姻状况就业就学情况申请人王小花儿女45231XXXXXXXXXX已婚王老二户主452131XXXXXXXXX男壮族已婚健康王小丽三女452131XXXXXXXXXX已婚李小花配偶45231XXXXXXXXXX女壮族已婚健康王小二长子452131XXXXXXXXXX男壮族未婚健康申请人家庭可支配收入总额工资性收入经营

3、净（纯）收入财产性收入转移性收入其他收入人均月收入（元）72000000100200声明：以上所申报的我家庭成员基本情况、家庭财产和家庭收入情况真实有效，如有虚假，本人愿意承担相应责任。申请人签名（并盖指模印）：王老二表1天等县城市低保申请表（试行）县（市、区）乡镇（街道）村（居）民委员会提交申请表时间：年月日申请人姓名联系电话重点照顾户家庭财产房屋1、第套（㎡），住房性质：，住房结构：；2、第套（㎡），住房性质：，住房结构：机动车辆船舶营运（生产）性汽车（船舶）辆，非营运（生产）性汽车（船舶）辆。户籍地址现住地址银行存款申请时前1日银行存款余额共元。申请时

4、前6个月提取银行存款支出后余额共元。有价证券申请时前1日有价债券总市值元。开户银行银行账号开户姓名债权申请时前1日价值元。其他财产（如高档非生活必需品）共同生活家庭成员：人姓名与申请人关系身份证号性别民族婚姻状况身体状况残疾等级非共同生活家庭成员：人办低保需回避人员姓名姓名与申请人关系身份证号婚姻状况就业就学情况申请人申请人家庭可支配收入总额工资性收入经营净（纯）收入财产性收入转移性收入其他收入人均月收入（元）声明：以上所申报的我家庭成员基本情况、家庭财产和家庭收入情况真实有效，如有虚假，本人愿意承担相应责任。申请人签名（并盖指模印）：