基层法律服务工作者执业登记表

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1、基层法律服务工作者执业登记表编号：申请人登记机关山东省司法厅制申请人姓名性别出生日期民族照片拟执业机构申请人情况身份证号政治面貌文化程度专业档案存放处居所地址邮编原工作单位职务户籍所在地联系电话《执业资格证书》证号颁证日期何时何种方式取得资格审批机关有无其他法律服务执业资格资格证号申请人简历起止时间在何地何部门工作/学习职务证明人何时受过何种奖励何时受过何种处分申请人无右列情形1．曾受过何种刑事处罚2．被开除公职3．曾被基层法律服务所给予开除处分4．被吊销律师执业证或受停业处罚期限未满5．正在律师事务所或公证

2、机构执业6．患有精神病或其他严重疾病7．其他需说明的情况基层法律服务工作者执业申请申请人：（签名）年月日基层法律服务所对申请人鉴定意见主任（签名）：鉴定机构（章）年月日度333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333申请人提交材料目录序号材料名称原件、复印件份数县级司法局审查意见（盖章）年月日市级司法局核准意见（盖章）

3、年月日《法律服务工作者执业证》证号经办人备注说明1.此表由申请人按表列项目如实填写（一式三份），照片为近期一寸正面免冠照片。2.基层法律服务所要如实填写对申请人政治表现、业务水平、个人品行等方面的鉴定意见。3.审查过程中如发现申请人提供虚假、伪造的证明文件或采用其他欺诈手段骗取核准执业的，应不准予其执业登记。4.申请人被登记机关核准执业的，此表作为申请人的执业登记档案，分别存市政务服务中心、申请人执业所在市级司法局和县级司法局。