共同供应契约订购单

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1、共同供應契約訂購單107學年度學生（童）團體保險　日期：年月日機關名稱：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　統一編號：　　　　　　　地　址：　　　　　　　　　　　　　　　交貨地點：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　聯絡人：　　　　　　　　　　　　　電　話：　　　　　　　　　　　　　機關代碼：聯絡人：　　　　　　　　　　電　　話：　　　　　　　　　　傳　　真：　　　　　　　　　　茲訂購下列保險，請照臺灣銀行採購部共同供應契約惠即辦理。（增購之項目，已由本機關依契約規定議定價格並完成議

2、價手續。）　　此致立約商名稱:_____________________　　　　　　　　　　　　　　訂購機關簽章_____________________臺灣銀行採購部案號：LP5-107010廠商名稱/電話及契約編號項次品名數量（人）單價總價本次訂購數量之預算金額保險期間※致立約商：請即洽訂購機關核對訂購內容、數量及交付地點等，若有不符，應即洽訂購機關更正。結算驗收證明書主辦驗收機關：_____________________驗收地點：填發日期：年月日發文字號：字第號臺灣銀行採購部案號及契約號廠商名稱標的名稱及數量摘

3、要採購金額□未達公告金額□公告金額以上未達查核金額□查核金額以上未達巨額□巨額履約期限履約地點完成履約日期開始驗收日期驗收完畢/驗收合格日期履約逾期總天數不計違約金天數應計違約金天數逾期違約金其他違約金契約金額增減價款次別類別第1次第2次合計金額簽准日期或核准文號金額簽准日期或核准文號增加金額減少金額驗收扣款(不包括逾期違約金及其他違約金)結算總價（金額中文大寫）驗收意見承辦單位主管及人員簽章本機關監驗人員簽章上級機關監驗人員簽章或授權自辦文號主驗人員簽章(機關印信)(未達查核金額者免)說明：一、本證明書已含有結算內容

4、者，得免附具「結算明細表」，以資簡化；依實做數量或自行購料僱工辦理者，應附具「結算明細表」。二、本證明書份數請各機關自行依需要備具，例如由主辦機關自存、送主(會)計單位製作憑證之用、報上級機關備查、交廠商收執。三、「驗收完畢/驗收合格日期」，指政府採購法第73條所定「驗收完畢」之日期，亦即參加驗收人員於驗收紀錄會同簽認廠商履約與契約、圖說、貨樣規定相符時之日期。惟其屬減價收受者，指依政府採購法第72條第2項報經上級機關核准(查核金額以上)或經機關首長或其授權人核准(未達查核金額)之日期。四、「逾期違約金」及「其他違約金

5、」以預算外或營業外收入處理，不必扣抵結算總價；「其他違約金」，指例如政府採購法施行細則第98條第2項所定之減價收受懲罰性違約金。五、「結算總價」之計算方式為「契約金額」加「增加金額」減「減少金額」減「驗收扣款」。至主辦機關供給材料及管理費或作業費等契約以外之各項支出均不必合併結算。六、本證明書所定欄位如不敷使用，得新增其他欄位或增補續頁。七、本證明書原則不得塗改，並應循公文處理程序簽核後加蓋驗收機關印信；供機關自存者，得免加蓋機關印信。驗收紀錄□全部/□部分訂購機關名稱：_________________日期：年月日地

6、點：臺灣銀行採購部案號及契約號廠商名稱標的名稱及數量摘要驗收批次採購金額□未達公告金額□公告金額以上未達查核金額□查核金額以上未達巨額□巨額履約期限完成履約日期年月日履約有無逾期□逾期□未逾期契約金額契約變更或加減價次數[驗收經過]：[驗收結果]：□與契約、圖說、貨樣規定相符。□與契約、圖說、貨樣規定不符及其情形：[改善、拆除、重作、退貨、換貨之期限]：[備註]：記錄廠商會驗人員(無者免)代表專任工程人員（簽章）（無者免）（簽章）（非屬營造業者免）（簽章）（簽章）（簽章）協驗人員(無者免)本機關監驗人員上級機關監驗人員

7、或授權自辦文號主驗人員（簽章）（簽章）（未達公告金額而無者免）（簽章）（未達查核金額者免）（簽章）（簽章）本紀錄所定格式僅供參考，使用機關得視實際需要自行調整。共同供應契約訂購單106學年度學生（童）團體保險　日期：年月日機關名稱：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　統一編號：　　　　　　　地　址：　　　　　　　　　　　　　　　交貨地點：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　聯絡人：　　　　　　　　　　　　　電　話：　　　　　　　　　　　　　機關代碼：聯絡人：　　　　　　　　　　電　　

8、話：　　　　　　　　　　傳　　真：　　　　　　　　　　茲訂購下列保險，請照臺灣銀行採購部共同供應契約惠即辦理。（增購之項目，已由本機關依契約規定議定價格並完成議價手續。）　　此致立約商名稱:_____________________　　　　　　　　　　　　　　訂購機關簽章_____________________臺灣銀行採購部案號