清远社会保险定点医疗机构

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1、清远市社会保险定点医疗机构资格申请表申请单位：申请日期：清远市人力资源和社会保障局监制6单位名称机构代码法人代表所有制形式机构类别医院等级邮政编码单位地址联系人联系电话电子邮箱执业许可证号单位开户银行及帐号卫生技术人员构成总人数高级职称中级职称初级职称医生护士医技人员其他人员合计科室设置及病科室核定床位数科室核定床位数科室核定床位数6床数申请内容医疗保险：□综合医院和专科医院，其中（□含□不含）门诊特定病种业务□普通门诊，其中（□含□不含）门诊特定病种业务□一般门诊（仅限刷社会保障卡）生育保险：□产前检查□分娩住院工伤保险：□工伤康复□工

2、伤治疗（申请单位印章）法人代表签字：年月日填写说明一、本表用蓝色或黑色钢笔（签字笔）填写，A4纸打印，字迹工整清楚，内容真实。二、“申请内容”栏由由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。三、医疗机构申请定点医疗机构时，请附以“材料清单”列示的相关材料。6清远市社会保险定点医疗机构申请提交材料清单申办机构全称：申办日期：年月日一、申请内容：1.医疗保险：□综合医院和专科医院，其中（□含□不含）门诊特定病种业务□普通门诊，其中（□含□不含）门诊特定病种业务□一般门诊（仅限刷社会保障卡）生育保险：□生育保险产前检查□生育保险住院工伤保险：□工

3、伤康复□工伤治疗2.联系人：联系电话：电子邮箱：二、申办提交材料列表（核对原件）序号材料名称份数必选接收份数考察意见1清远市社会保险定点医疗机构资格申请表1√2医疗机构执业许可证正、副本（复印件）1√3母婴保健技术服务执业许可证正、副本（复印件），开展产科诊疗服务6个月以上—申请生育保险定点医疗机构需提交14营业执照—营利性医疗机构需提交15税务登记证—营利性医疗机构需提交16医疗卫生机构年报表（复印件）17规范的内部管理制度、财务管理制度、信息系统管理制度及符合财务制度规定的结算账户4√8管理信息系统、社保卡管理信息系统（含POS机和P

4、SAM卡）、通信链路资源满足参保人就医管理和费用结算需求，配备信息系统维护技术人员。4√69诊疗科目核定表（复印件）110医疗仪器设备清单111法定代表人身份证（复印件）1√12法定代表人证书（复印件）1√13执业医师登记表1√14工作人员花名册1√15工作人员参保证明1√16医师执业证书或乡村医师执业证书（复印件）—申请定点村卫生站需提交117医院等级评审文件及核定床位数相关证明材料（复印件）—申请住院业务时需提交118剩余3年以上医疗服务场所使用权或租赁合同资料1√19医院结算账户书面材料（包括开户银行、户名、账号）1√20授权委托书

5、及受托人身份证（复印件）—非法人申请时提交121医院情况说明：营业面积1350㎡以上，床位数不少于30张（城乡卫生服务中心不少于10张），员工数不少于床位数1.3倍（其中技术人员比重不少于85%），有医保办和至少1名医保专职人员。122普通门诊情况说明：营业面积400㎡以上，5名以上执业医师（其中主治医师以上职称不少于2名），5名以上护士和药剂、检验、放射等技术人员，广东省基本医疗保险药品目录甲类药品不少于200种，至少1名医保专职或兼职人员。123一般门诊情况说明：营业面积100㎡以上，2名以上执业医师，2名以上护士，广东省基本医疗保险

6、药品目录甲类药品不少于100种。16三、交接材料清单申办人须对所提供的全部材料的真实性负责，并承担相应的法律责任。抄录粗体字部分：申办人：收件人（经办机构盖章）：申办日期：收件日期：说明：1.提交以上材料的复印件须加盖申请资格的医疗机构公章；2.以上证照正在办理中未有原件或所提供资料不齐全的，暂不接受申办申请并退回相关资料，待补齐资料再按规定办理；3.本材料清单一式两份，一份由社保经办机构存档，一份交申请人。6