特种设备制造许可申请书

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1、TSZS001－2003特种设备制造许可申请书申请单位：设备种类：申请日期：申请类别：国家质量监督检验检疫总局制申请单位基本情况单位名称所在国所在省所在市(地)所在区(县)单位地址组织机构代码法定代表人邮政编码电话传真电子邮箱互联网网址经济类型所属行业批准成立机关营业执照登记机构营业执照注册号成立日期开始工作日期固定资产（万元）注册资金（万元）管理者代表管理者代表职位质量保证负责人总人数取得相关认证认证项目认证机构认证日期认证有效期申请代理机构机构名称机构地址组织机构代码法定代表人代理负责人电话电子邮箱传真－1－申请许可类别（在原有的资格栏内打○；新申请的，包括重新申请的，在新申请栏内

2、打√）类别(组别)级别品种（型式）参数代表产品（限制范围、典型产品)原有许可新申请许可型式试验单位－2－申请人声明与签署在此，我声明本单位的成立符合中华人民和国的有关规定，没有对办理制造许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。现按照规定申请制造许可，并接受审查和产（样）品检测。在取得许可后，严格执行有关规定，保证产品质量，接受监督管理和产品监督检验。申请单位法定代表人：职务：日期：单位主管部门意见主管部门负责人：单位（公章）日期：地方安全监察机构意见机构负责人：（专用章）日期：受理安全监察机构意见经办人：日期：负责人：日期：（专用章）申请书编号：－3－近几年工作

3、情况年份代表产品品种（型式）产量（数量）产值(万元)年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年－4－申请单位资源占地面积（m3）厂房面积（m3）曝光室面积（m3）设计人员数检查人员数无损检测人员数焊接人员数其他专业人员数量设计能力（种）年产值（万元）各部门人员组成部门部门负责人部门人员数－5－管理、专业、作业人员情况作业项目姓名身份证编号学历所学专业职称持证作业类别（方法)级别（项目）－6－主要生产设备状况序号设备名称设备能力设备数－7－主要检验与试验仪器设备状况序号仪器设备名称仪器设备能力仪器设备数自行校验仪器设备能力序号仪器设备名称校验范围－8－分包、外协情况分包、外协项

4、目分包、外协单位名称组织机构代码申请单位质量保证负责人(签字)：日期：提交的文件资料序号文件资料名称篇幅或页数－9－备注－10－特种设备制造许可申请书填写说明1适用范围包括锅炉、压力容器、压力管道元件、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施，以及所属的安全附件及安全保护装置、部件的制造申请。本表目前只适用境内（包括外商在境内设立的制造企业）制造单位的申请。2封面2.1申请单位：填写申请设备种类制造许可相一致的制造企业全称，并盖单位公章，填写的名称与公章必须一致，并且是颁布许可证的唯一单位名称。2.2设备种类：填写申请制造许可的特种设备种类，包括锅炉、压力容器、压力管道（元件）、电梯、起

5、重机械、客运索道（部件）、大型游乐设施。对于附属的安全附件及安全保护装置、部件，可以填写安全附件及安全保护装置、部件等。多种类的制造单位，申请时，也应当按此种类分开填写。2.3申请日期：填写申请单位准备提交主管部门（如果存在）或者当地安全监察机构的日期。一般情况下，申请日期与当地安全监察机构收到申请的日期，不应当超过1个月，以便保持最新的信息。2.4申请类别：首次申请填写“首次”，复查填写“第一次复查”、“第二次复查”。3第1页3.1申请单位基本情况填写与申请设备种类制造许可相一致的制造企业的基本情况3.1.1单位名称：填写申请单位的全称，必须和封面申请单位的名称完全一致。3.1.2所

6、在国：填写申请单位制造企业所在地的国家名称。因本表暂适用于境内，故可填写为“中国”。3.1.3所在省：填写申请单位制造企业所在地的省、直辖市、自治区名称，一般用北京、黑龙江、内蒙古等表示。3.1.4所在市(地)：填写申请单位制造企业所在地的市（或者地、州、盟）的名称，直辖市可不再填写3.1.5所在区(县)：填写申请单位制造企业所在地的区(县)名称。3.1.6单位地址：填写申请单位的详细地址，包括省(自治区、直辖市)、市（地）、区（县）、路（街道、社区、乡、）、号（村）等（本申请书所要求填写的地址均同此）。3.1.7组织机构代码：填写单位向组织机构代码管理部门申请取得的代码，该代码作为安

7、全监察机构信息管理追溯的代号，对于一个申请单位来说，必须保证具有其唯一性（本申请书有关组织机构代码的含义及其填写均同此）。3.1.8法定代表人：填写申请单位合法的代表人，必须与营业执照一致。3.1.9邮政编码：填写与申请单位地址相符的邮政编码。3.1.10电话：填写能够与申请单位联系的有效的电话。3.1.11传真：填写能够与申请单位联系的传真电话。3.1.12电子邮箱：填写申请单位有效的电子邮箱。如果没有，最好在有关网站上注册一个（本申请书所填