危险源环境因素辨识相关表格

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1、R13.00-28/A职业健康安全危险源调查表单位：序号业务活动危险源及其风险调查人/调查时间R13.00-29/A安全检查表（SCL）单位：序号检查内容及标准检查结果(是／否)建议改进／增补措施检查人：确认人：日期：年月日R13.00-30/A系统安全符合性检查（SCL）记录表审核人：填写人：单位：日期：系统安全符合性检查（SCL）记录表序号检查项目及标准不符合情况主要后果现有安全控制措施矩阵法评价风险等级风险分类需改进/增补措施制L×SR13.00-34/A一般作业活动危险性分析(JHA)记录表审核人：填写人：单位：日期：一般作业

2、活动危害性分析(JHA)记录表序号作业活动内容危害或潜在事件危害发生条件现有安全控制措施作业条件危险性评价法风险等级风险分类需改进/增补措施L×E×C=DR13.00-33/A职业健康安全重大风险汇总表批准人：审核人：填写人：单位：日期：职业健康安全重大风险汇总表序业务活动危险源及其风险风险控制方式备注R13.00-35/A设备故障类型与影响分析(FMEA)记录表审核人：填写人：单位：日期：设备故障类型与影响分析(FMEA)记录表区域/工艺过程：系统：分析人员：日期：序号设备名称及位号故障类型影响后果现有安全控制措施致命度点数评价故障

3、等级（CE）风险分类需改进/增补措施F1×F2×F3×F4×F5R13.00-36/A工艺危险与可操作性研究(HAZOP)记录表审核人：填写人：单位：日期：工艺危险与可操作性研究(HAZOP)记录表工艺过程：分析节点/管线/泵/容器/储槽/炉:分析人员：分析日期：工艺指标关键词偏差可能原因主要后果现有安全控制措施矩阵法评价风险等级风险分类需改进/增补措施L×SR14·00－25/A办公消耗及其他调查表单位：填写人：填写日期：资源消耗类 办公用纸消耗规格（或型号）月消耗量有无浪费现象现有措施可以采取的节约措施  其他消耗用途 水（吨） 

4、 电（千瓦时） 其他污染物排放类排放量或产生量电池油墨 生活垃圾 其他 说明：1、本表只限于办公人员填写2、其它消耗不限于水和电，另如废电池等。R14•00-01/A环境因素汇总管理台帐单位：　　　　登记时间：年月日序号岗位活动、产品、服务环境因素时态状态环境影响控制方法评价方法评价等级过去 现在将来正常异常紧急　　　　　　　　　　　　　　　　主管领导：审核人：编制人：时间：年月日R14•00-02/A一般环境因素台帐单位名称：序号岗位活动、产品、服务环境因素环境影响控制方法责任单位办公消耗及其它办公用纸消耗　　　办公消耗及其它水消耗

5、　　　办公消耗及其它电消耗　　　办公消耗及其它碳粉或硒鼓废弃　　　办公消耗及其它废旧电脑、打印机废弃　　　办公消耗及其它日光灯管废弃　　　办公消耗及其它生活垃圾丢弃　　　办公消耗及其它火灾烟尘排放、废弃物丢弃　　　主管领导：审核人：编制人：时间：年月日R14·00－26/A常规气体排放调查表单位：填写人：填写日期：活动、产品服务岗位环境因素主要排放物名称月排放总量（标准m3）频率去向及排放高度污染物治理措施及效果今后应采取什么措施                           填写说明：1、污染物常规排放指正常生产过程中产生的排

6、放。2、月排放量根据计量数据或物料衡算结果填写。3、“活动、产品服务”指所选定识别评价对象，如聚合单元、裂解单元、开停工过程等。4、“污染物治理措施”主要指排放的污染物现在如何处理，即已有的污染物治理措施。如裂解炉烧焦水这一环境因素中排放物焦粉的治理措施即“沉积在沉降池内”。5、“今后应采取什么措施”主要是指针对这些排放污染物在以后计划要采取的措施。R14·00－27/A常规废水排放调查表单位：填写人：填写日期：活动、产品、服务岗位环境因素主要排放物月排放总量（M2）频率去向污染物治理措施今后应采取什么措施              

7、             填写说明：1、污染物常规排放指正常生产过程中产生的排放。2、月排放量根据计量数据或物料衡算结果填写。3、“活动、产品服务”指所选定识别评价对象，如聚合单元、裂解单元、开停工过程等。4、“污染物治理措施”主要指排放的污染物现在如何处理，即已有的污染物治理措施。如裂解炉烧焦水这一环境因素中排放物焦粉的治理措施即“沉积在沉降池内”。5、“今后应采取什么措施”主要是指针对这些排放污染物在以后计划要采取的措施。R14·00－28/A噪声排放调查表单位：填写人：填写日期：活动、产品、服务岗位噪声源强度dB(A)频率降噪措

8、施及效果今后应采取什么措施                     填写说明：1、“活动、产品、服务”指所选定识别评价对象，如聚合单元、裂解单元、开停工过程等。2、“噪声源”具体说明什么设备干什么的时候产生的噪声。如裂解