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时间:2018-11-08
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1、自从人类进入商品经济社会以来,贸易即已成为人们日常活动的主要部分,并成为一国经济增长的主动力。国际分工的深化、大量国际统一标准规则的建立门诊病历与处方书写规范 篇一:门诊病历和处方的书写规范 门诊病历和处方的书写规范 (门诊病历封面内容按要求需要全部填写) 1、西医门诊病历的书写 门诊初诊病历 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)主诉:即本次就诊的主要症状、体征及持续时间,要求能导出第一诊断。现病史:即反映本次疾病起始、演变、诊疗过程及效果。既往史:包括与本
2、次诊断相关的既往史、个人史、过敏史及家族史。查体、辅助检查。诊断(IMP)。处理(Rx)。医师签全名并盖章。整洁有序、字迹清楚、不能涂改。 门诊复诊病历随着信息化和全球化的发展,国家及地区之间的贸易也已成为拉动一国经济的三驾马车之一,甚至是三驾马车之首,奥巴马政府成立之日起自从人类进入商品经济社会以来,贸易即已成为人们日常活动的主要部分,并成为一国经济增长的主动力。国际分工的深化、大量国际统一标准规则的建立 与门诊初诊病历的不同点有:(1)须描述治疗后自觉症状变化、治疗效果、重要检查结果、不能明确的须有鉴
3、别诊断内容。(2)既往史、个人史和家族史可省略。 2、中医门诊病历的书写 门诊初诊病历 (1)主诉:病人最痛苦的主要症状或体征及持续时间。 (2)现病史:主症发生的时间、病情发展变化的情况、诊治经过及必要的既往病史。 (3)望、闻、切诊:与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见,必要的体格检查等,舌象 (舌体、舌质、舌苔、舌底脉络),脉象。(两周岁以下小儿需查指纹)。 (4)实验室检查及特殊检查结果。 (5)辩证分析:归纳四诊所得的主症、阳性体征、舌象、脉象等,扼要分析病位、病因、 证候属性、病机
4、转化。 (6)诊断:含中医病(症)名、证名及西医病名。 (7)治法:根据辨证写出指导用药的立法。 (8)方药:运用成方可写方名及加减。自拟方可不写方名。每行写四味药,药物名称右 上角写特殊煎服法,右下角写剂量“g”或“克”。 (9)医师签全名(右下方) 门诊复诊病历随着信息化和全球化的发展,国家及地区之间的贸易也已成为拉动一国经济的三驾马车之一,甚至是三驾马车之首,奥巴马政府成立之日起自从人类进入商品经济社会以来,贸易即已成为人们日常活动的主要部分,并成为一国经济增长的主动力。国际分工的深化、大量
5、国际统一标准规则的建立 记录前一次诊疗后四诊变化情况,如治法及方药发生变动,应做到简要辩证分析。如有上级 医师的政治意见亦应记录在案。 3、妇科门诊病历 参照以上门诊病历的书写,同时要注意写明月经史等妇科相关检查。(具体见范文) 西医内科门诊病历书写范文(初诊) 徐浦中医院内科XX-9-6 (主诉)胸闷、气急10天 (现病史)患者10天前上感后出现出现胸闷、心悸不适,活动后症状加重。病程中无发热、胸痛,无咳嗽咳痰;曾在明珠医院就诊,BCG示室性早搏,予以丹参片2#、Tid口服,无明显效果,今来
6、我院就诊。 (既往史)原有高血压病2年,不规则服药。吸烟史10年。无家族性遗传性疾病史。 (体格检查)PE:一般情况可,BP:150/90mmHg,心尖搏动强度中等,心率70次/分,律不齐,可闻及早搏,约5-10 次/分,双肺音正常,腹平软,无压痛,NS(-)。 初步诊断:频发性室早 病毒性心肌炎? 冠心病? 高血压病(Ⅰ级,高危)随着信息化和全球化的发展,国家及地区之间的贸易也已成为拉动一国经济的三驾马车之一,甚至是三驾马车之首,奥巴马政府成立之日起自从人类进入商品经济社会以来,贸易即已成为人
7、们日常活动的主要部分,并成为一国经济增长的主动力。国际分工的深化、大量国际统一标准规则的建立 (处理)Rx(1)BCG(提示:频发室性早搏) (2)胸部X线摄片(未发现明显异常) (3)心肌酶检查(正常范围) (4)慢心律片50mg×100#2#Tidpo (5)稳心颗粒10gⅹ20包10gBidpo (6)注意事项:休息,避免激动,防止感冒 (7)随诊,建议休息三周 (签章)签名:***** 西医内科门诊病历书写范文(复诊) 徐浦中医院内科XX-9-16 复诊,患者胸闷、心悸较前好转
8、 PE:一般情况可,心率78次/分,律不齐,闻及早搏,约3-5次/分,双肺音正常,腹平软,无压痛。 初步诊断:病毒性心肌炎 频发室性早搏 高血压病(Ⅰ级,高危) Rx:(1)复查BCG(提示频发性室性早搏) (2)丹参片60#3#tid (3)继续服用慢心律片,1#tid (4)注意休息,随诊。 签名:******随着信息化和全球化的发展,国家及地区之间的贸易也已成为拉动一国经济的三
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