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时间:2018-11-07
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1、自从人类进入商品经济社会以来,贸易即已成为人们日常活动的主要部分,并成为一国经济增长的主动力。国际分工的深化、大量国际统一标准规则的建立护理文书管理制度 篇一:护理文件书写基本规范与管理制度 护理文件书写基本规范与管理制度 一、护理文件书写管理制度 1.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 2.护理文件书写应当使用蓝墨水或者碳素墨水,一页中应使用同一种颜色笔书写。 3.护理文件书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。 4.实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件,应当经过本科的护士审阅
2、、修改并签名准认。 5.修改:原则上不能修改。若书写过程中出现错字时,请使用本色笔,错字处划双横线,再重新书写,保留原记录清楚、可辨。不可采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 6.护士长经常检查护理人员护理文件书写质量,及时纠正书写中存在的问题。 7.护理部定期对护士进行护理文件书写及法律要求的培训,并定期对运行中的护理文件进行检查,保证护理文件书写规范、完整。 8.随着信息化和全球化的发展,国家及地区之间的贸易也已成为拉动一国经济的三驾马车之一,甚至是三驾马车之首,奥巴马政府成立之日起自从人类进入商品经济社会以来,贸易
3、即已成为人们日常活动的主要部分,并成为一国经济增长的主动力。国际分工的深化、大量国际统一标准规则的建立护理文书包括医嘱单、体温单、护理记录单(含一般患者护理记录单、危重患者护理记录单)、手术护理记录单、长期医嘱执行单。治疗单、特别记录单、出入量记录单、饮食单、护理交班报告簿等。 二、护理文书写基本规范 护理工作是医疗卫生工作的重要组成部分,护理质量的高低直接影响到医疗质量。护理文件书写不进反映了对患者病情的观察记录过程,也体现了我院的护理质量乃至管理水平。 为规范我院护理文件书写行为,切实减轻临床护士书写护理文书的负担,使护士有
4、更多的时间和精力为患者提供直接护理服务,密切互患关系,提高护理质量,保障护理安全,根据《卫生部关于加强医院临床护士护理工作的通知》(卫医政发[XX]7号)、《卫生部关于印发 本规范>的通知》(卫医政发[XX]11号)、《卫生部办分厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知的通知》(卫医政发[XX]125号)及《海南省病历书写基本规范》的有关要求,简化护理文件书写,采用表格式护理记录单,特重新修定我院护理文件书写规范。 第一章基本要求 一、护理病历是护理人员在医疗护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。包括体温单、医嘱单、
5、手术护理记录单、危重患者护理记录单、长期医嘱执行单、病室交班报告本。随着信息化和全球化的发展,国家及地区之间的贸易也已成为拉动一国经济的三驾马车之一,甚至是三驾马车之首,奥巴马政府成立之日起自从人类进入商品经济社会以来,贸易即已成为人们日常活动的主要部分,并成为一国经济增长的主动力。国际分工的深化、大量国际统一标准规则的建立 二、护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 三、护理文件的书写应当使用蓝黑墨水书写。书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上再重新书写,保留原纪录清楚、可辨,不可采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除
6、原来的字迹。 四、护理文件书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表达准确,语句通顺,标点正确。 五、护理文件书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 六、护理文书应当按照规定有内容书写,并由相应的护理人员签名。实习、进修护士及未注册护士书写的护理文书,应当经过我院注册护士审阅并签名。 七、护士长、责任组长有审查下级护士书写护理病历的责任。 八、护理文件书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录,页码用阿拉伯数字表示。 九、因抢救急危患者,未能及时书写护理病历
7、的,当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记时间。 十、病室交班报告本由病区保存一年,翻身卡、体温记录单由病区保存一个月,长期医嘱执行单由病区保存三个月。随着信息化和全球化的发展,国家及地区之间的贸易也已成为拉动一国经济的三驾马车之一,甚至是三驾马车之首,奥巴马政府成立之日起自从人类进入商品经济社会以来,贸易即已成为人们日常活动的主要部分,并成为一国经济增长的主动力。国际分工的深化、大量国际统一标准规则的建立 第二章体温单书写 一、体温单为表格式,以护士填写为主,主要用于记录患者的生命体征及有关情况。内容包括患者姓名、年龄、性别
8、、科别、床号、入院日期、 住院病历号、日期、住院天数、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、入院时间、转科、手术、分娩时间、死亡时间出入液量、大便次数、体重、身高、皮试结果、页码等。门、急诊护士填写患者姓名、年龄、性别、
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