护理查房病例

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1、病例一烧伤病例患者：蒋某，男性，24岁，未婚，因火灾烧伤，于2007年5月18R入院。【病史】病人于5月18日在一次以外事故屮，不慎被大火烧伤。当地医院诊断为大面积烧伤，经清创、注射TAT等初步治疗后立即转院进一步诊疗。【专科检查】病人神志尚清，紧张、焦虑，大声呼痛，烦躁不安。面部、颈部、前胸、双上肢分别有二度烧伤而积30%,三度烧伤而积约10%。P:98次/min,律齐；T36.3°C；BP：14.2/11.3Pa；R：32次/min,伴有呼吸困难。【医学诊断】重度烧伤，伴呼吸性烧伤。【住院经过】病人入院后立即给予创而涂布磺胺嘧啶银软膏后，安置于烧伤病房，采用暴露疗法。入院时因

2、病人出现呼吸困难，立即行气管切开并予以氧气吸入。入院后1〜2d病人创面有大量液体渗出，经计算制定出补液方案。按照计划输入晶体和胶体溶液后，病人安全度过休克期。伤后第4d开始，先后分4次进行切痂和自体皮肤移植术。治疗期间病人先后出现剧烈疼痛、发热、食欲下降、消瘦以及情绪波动等情况，及时止痛、降温、预防性应用抗生素、营养支持等治疗。并适时进行心理护理，缓解病人紧张、焦虑情绪；观察呼吸情况，每口4次超声雾化吸入，及吋清除呼吸道分泌物；创面处理吋严格无菌操作，保持干燥，并严密观察创面变化、按时翻身。2周以后病情明显改善，病人情绪稳定，食欲增加。第6周伤口基本愈合。病人准备回当地民院继续治

3、疗，第7周出院。病例二颅脑损伤病例患者：王某，男性，43岁，已婚，因颅脑外伤后头痛，频繁呕吐2d,于2008年2刀2日急诊收入住院。【病史】病人于2008年2月1日因骑摩托车与机动车相撞致尖部外伤后3h入医院急诊。入院时诉头痛、频繁呕吐。BP:16/10kpa,GCS评分11分；双睛孔2mm、等大等圆、光反应好，无眼球震颤，耳鼻无活动性出血，颈软，腹软，左侧季肋部有压痛，四肢活动可，上下肢肌力5级，肌张力正常，病理反射（-）。颅脑CT见颅内血肿、脑挫裂伤。经脱水治疗后，症状无明显改善且意识障碍逐渐加重，复査CT见血肿增大，于2月2日急诊收住入院。【辅助检查I1.卢鵬CT（2月1日

4、）右额额脑挫裂伤伴脑内血肿、左颞顶硬膜外血肿、左顶头皮血肿。2.颅脑CT（2月2闩）左颞硬膜外血肿增大。3.胸片左侧第九、十肋骨骨折。4.腹部CT肝脾未见异常。【医学诊断】1.左顶头皮血肿。2.右额颞脑挫裂伤伴脑内血肿。3.左颞顶硬膜外血肿。4.左侧第九、十肋骨骨折。【住院经过】病人急诊入院后在进行必要检查及紧急术前准备后（包括向家属作有关疾病和手术方式的介绍、手术前后的具备配合方法及意义，并做好心理护理），早全麻下行双侧开颅血清除术，置气管及硬脑膜外引流管各1根。术后病人未清醒回病房，严密观察病人生命体征、意识及瞳孔的动态变化，给予心电监护。做好硬膜外引流管的固定、通畅，观察引

5、流液的色、质、量。保持呼吸道通畅，予持续吸氧，气道内湿化。禁食，并给予积极的脱水、抗炎、止血、抗癫痫和支持治疗。由于病人双侧均有手术伤U,且头顶部有头皮血肿，故需特别做好伤口护理。手术后2h，病人神志恍惚，躁动，予拔除气管插管，病人GCS评分11分，予超声雾化吸入治疗.术后第ld，病人GCS评分13分，给予流质饮食；病人体温39摄氏度，给予物理降温；急査血常规，WBC：11.4*10的9次方/L；调整抗菌药物治疗，继续加强对病人生命体征、意识状态的观察；注意伤口皮肤保护，做好基础护理，防止并发症的发生。术后第2d,病人GCS评分14分，体温38摄氏度，拔除硬脑膜外引流管，观察伤口

6、有无渗液。术后第3d,病人GCS评分15分，体温37.5摄氏度，给予半流质饮食，停止吸氧，继续抗炎、抗癫痫治疗。术后第5d,病人生命体征平稳，神志清醒，甘露醇治疗减量。术后第7d伤口拆线，伤口1/甲愈合。术后第8d，病人生命体征平稳，四肢活动良好，准予出院。病例三食管癌病例患者：周某，男性，56岁，己婚，农民，因进行性吞咽闲难半年，于2009年10月2日入院。【病史】病人自诉半年前无明显诱因进食后有梗阻滞停感，无返酸及呕吐，此后进食后梗阻感口渐加重，仅能进食半流质，胃镜检查发现食管屮段有新生物，活检病理学检查证实为鱗癌，为进一步治疗收入院。病人平时喜快食、热食，每日吸烟20支，有

7、30年吸烟史。病人神志清晰，精祌好，全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，两肺呼吸音清，hr:80次/min,律齐，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（一），肠鸣音正常。【辅助检查】1.G1示食管中段癌。2.胸部CT示食管中段占位性病变。3.胃镜示食管中段癌，病理报告为鱗癌。【医疗诊断】食管中段癌。【住院经过】病人入院后在完善各项检查和术前准备后，于2009年10月9日在全麻下行食管屮段癌根治术、食管一H弓上吻合术。术后给予禁食、静脉营养支持、抗生素、止血药物治疗，心电监护，